Quelle est la prise en charge des frais médicaux par la sécurité sociale ? Comment êtes-vous remboursé ?

Vous pouvez bénéficier de soins entièrement pris en charge par la CPAM. Certains d’entre eux s’adressent à tous et d’autres sont soumis à conditions.

Ces soins gratuits peuvent être divers :

• Bilan de santé complet tous les 5 ans
• Bilan dentaire pour les jeunes et les femmes enceintes
• Dépistage de certaines maladies (VIH, cancer…)
• Prise en charge du vaccin contre la grippe

Vous pouvez également bénéficier d’appareillage pris en charge à 100% comme les lunettes ou les appareils auditifs. Vous n’avez aucun reste à charge à payer.

D’une façon générale, le remboursement d’une consultation chez un médecin généraliste dépend de deux critères : le conventionnement du médecin (exerce-t-il en secteur 1, 2 ou 3) et votre parcours de soin (avez-vous déclaré ou non le médecin généraliste que vous consultez comme médecin traitant).

Si la consultation de base d’un médecin généraliste est fixée à 26,50 euros, certains médecins pratiquent des tarifs plus élevés.

Trois secteurs d’activité expliquent ces différences tarifaires :

• En secteur 1 : soit la grande majorité des médecins généralistes, la consultation est fixe à 26,50 euros et la CPAM rembourse à hauteur de 17,55 euros, votre complémentaire santé prenant en charge la part restante (voir les aides pour payer une mutuelle). Il existe cependant de rares situations où un dépassement d’honoraires peut être pratiqué comme une visite à domicile par exemple.
• En secteur 2 : les tarifs pratiqués par les médecins généralistes sont libres. Le dépassement d’honoraires est la règle, mais demeure limité si le praticien est adhérent au dispositif Optam (Option de pratique tarifaire maîtrisée). Dans ce cas, le remboursement de la Sécurité Sociale reste à 17,55 euros, tandis que ce remboursement descend à 15,10 euros si votre médecin n’est pas affilié à l’Optam
• En secteur 3 : les praticiens ne sont pas conventionnés. Il en existe très peu, environ 500 en France, et vos remboursements se limitent à moins de 3 euros par consultation

Par ailleurs, pour être remboursé au mieux de votre consultation chez un médecin généraliste, vous devez avoir déclaré ce dernier comme étant votre médecin traitant, ce qui vous permet d’entrer dans un parcours de soins coordonnés.

Lors d’une hospitalisation, l’assurance maladie prend en charge une partie des frais, mais certains d’entre eux restent à la charge du patient.

Le coût d’une hospitalisation se décompose ainsi :

• Les frais d’hospitalisation, à savoir les actes médicaux à proprement parler comme la chirurgie par exemple, l’utilisation d’appareils comme pour les examens radiologiques, et la rémunération des personnels
• Les frais supplémentaires liés au confort du patient comme une location de télévision ou le choix d’une chambre individuelle

Les frais d’hospitalisation sont pris en charge à 80% par la Caisse d’assurance maladie. Il reste donc à la charge du patient :

• Les 20% restants correspondent au ticket modérateur que votre complémentaire santé peut prendre en charge, tout ou partie, en fonction de votre couverture
• Le forfait hospitalier qui correspond à une participation financière pour les frais d’hébergement et de restauration pour tout séjour supérieur à 24 heures. Cependant, il existe des situations où le patient est exonéré du forfait hospitalier, comme pour les bénéficiaires de la CSS (la Complémentaire Santé Solidaire), pour les patients hospitalisés suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle…

Sachez également que lors d’une hospitalisation, vous pouvez être amené à consulter un médecin qui pratique des dépassements d’honoraires. Dans ce cas, vous seriez redevables de ces dépassements tarifaires.

Les frais dentaires que ce soit une consultation chez le dentiste, un soin dentaire ou encore des soins d’orthodontie sont pris en charge par l’Assurance Maladie à hauteur de 70 % de la base de remboursement de la Sécurité Sociale.

Concernant la pose de prothèses dentaires, les praticiens sont tenus de vous proposer des prothèses remboursées à 100% grâce au programme 100% Santé mis en place depuis 2019.

Concrètement vous bénéficierez d’une prise en charge par l’Assurance maladie pour :

• Les consultations chez le dentiste ou chez le stomatologiste
• Les soins dentaires : traitement de caries, détartrage, dévitalisation de dents ou encore extraction de dents
• Pour les soins d’orthodontie : à condition qu’ils soient validés par la CPAM
• Pour les prothèses dentaires

Si vous devez acheter des lunettes pour corriger votre vue, deux possibilités s’offrent à vous concernant le remboursement par l’Assurance Maladie :

• Le « panier 100 % santé » (classe A) : Tous les opticiens ont l’obligation de vous le proposer : il s’agit d’un choix de lunettes (verres et montures) prises en charge intégralement par la Sécurité sociale c’est-à-dire que vous n’aurez rien à payer pour ces lunettes. Notez bien que les montures proposées dans ce cadre ne peuvent excéder les 30 euros.
• Opter pour les lunettes du « secteur à prix libres » (classe B) : L’Assurance maladie ne prendra en charge qu’une partie du prix d’achat, et le niveau remboursement dépendra des garanties que vous avez souscrites auprès de votre mutuelle, dans la limite de 100 euros.

Il est donc possible pour tous d’obtenir le remboursement intégrale d’une paire de lunettes, mais attention, car dans ce cas le choix est limité à ce que peut vous proposer votre opticien dans le cadre de l’offre 100% santé. Il est tout de même possible de “mixer” les deux offres, par exemple en prenant des verres de classe A et une monture de classe B.

Afin de pouvoir bénéficier d’une prise en charge par la Caisse primaire d’assurance maladie si vous faites appel à une médecine douce (autrement nommée alternative ou encore parallèle), vous devez impérativement respecter le parcours de soins coordonnés.

Ceci implique que les séances que vous souhaitez vous faire rembourser répondent aux critères suivants :

• La médecine alternative envisagée doit être légale, c’est-à-dire reconnue par l’autorité de santé publique
• Les séances de soins doivent être prescrites par votre médecin traitant
• Elles doivent être pratiquées par un professionnel de santé, médecin, infirmier, sage-femme, kinésithérapeute

Avec quelques variantes, c’est le cas pour les disciplines suivantes :

• L’ostéopathie
• L’hypnose
• La psychologie

Concernant les deux disciplines suivantes, la situation est différente:

• La naturopathie n’est pas reconnue en tant que médecine légale, aucune prise en charge par la CPAM n’est donc possible
• L’homéopathie, dont l’efficacité est remise en cause par les autorités de santé publique, n’est plus prise en charge par la sécurité sociale dès le 1er janvier 2021

La rééducation ou la convalescence sont fréquemment nécessaires en situation post-opératoire ou post-traumatique afin de permettre au patient, entouré de professionnels de la santé, de se rétablir dans les meilleures conditions possibles. Le coût d’une convalescence ou d’une rééducation est souvent élevé, mais la caisse d’assurance maladie peut prendre en charge tout ou partie des frais.

Voici les conditions à respecter pour espérer un remboursement de la part de la Sécurité sociale en fonction des différentes disciplines et le montant de la prise en charge :

• L’ergothérapie doit entrer dans un projet de soins global mis en place par une structure hospitalière ou un SESSAD. Les séances d’ergothérapie doivent être organisées sous la responsabilité de la structure à l’origine du projet de soins global. À ces conditions, le remboursement de la CPAM s’élève à 100% du montant des frais engagés. L’ergothérapie pratiquée en libéral n’est jamais prise en charge par la Sécurité sociale
• Pour être remboursée par la CPAM, la kinésithérapie doit entrer dans le parcours de soins coordonnés. Si le kinésithérapeute est conventionné, la prise en charge de la sécurité sociale s’élève à 60%. dans le cas contraire le remboursement se limite à 30%
• Pour bénéficier d’une prise en charge pour de l’orthophonie, outre l’obligation d’entrer dans le parcours de soins coordonnés, il est nécessaire d’obtenir un accord préalable de la Sécurité sociale avant d’entamer les séances. Dans ce cas, les remboursements de la CPAM s’élèvent à 60%. Toutefois si vos séances d’orthophonie vous sont prescrites dans le cadre d’une affection de longue durée (ALD), la prise en charge de celles-ci par la Caisse d’assurance maladie sera totale
• Concernant un séjour en maison de repos s’il relève d’une ALD, vous êtes pris en charge à 100% par la CPAM. S’il s’agit d’un séjour faisant suite à une intervention chirurgicale ou à une affection non reconnue comme affection de longue durée, la Sécurité sociale vous remboursera à hauteur de 80% des frais engagés
• Pour être prise en charge, une cure thermale doit entrer dans un parcours de soins coordonnés et être effectuée dans un établissement agréé par la Caisse d’assurance maladie. Les frais médicaux sont pris en charge à hauteur de 70% ou 65% selon les actes. Quant aux frais liés à l’hébergement, la restauration et le transport, leur prise en charge dépend des ressources du patient

La prise en charge du transport sanitaire peut se faire à partir d’une simple prescription médicale ou bien un accord préalable de la Caisse d’assurance maladie est nécessaire.

Le choix du mode de transport ne vous appartient pas, c’est au médecin de décider quel transport sanitaire est le mieux adapté à votre situation.

D’une manière générale, la prise en charge est de 55%, mais elle peut varier en fonction du transport qui vous a été attribué :

• 0,30 euro du kilomètre avec un véhicule personnel
• 55% du billet le moins cher en transport en commun
• 55% des tarifs conventionnels de la sécurité sociale pour tout transport médical, qu’il s’agisse d’un taxi conventionné, d’un véhicule sanitaire léger (VSL) ou d’une ambulance

Il existe toutefois des situations où la prise en charge du transport par la Caisse d’assurance maladie peut s’élever à 100%. C’est le cas si vous êtes victime d’un accident du travail ou si vous relevez d’une affection de longue durée par exemple. De nombreuses autres circonstances peuvent justifier d’un remboursement total du transport sanitaire.

Les frais de santé, qu’ils soient en ambulatoire chez le médecin, le kinésithérapeute ou accompagnés d’un séjour en hôpital, en maison de repos s’avèrent le plus souvent très onéreux.

Cependant, la Sécurité sociale est un droit essentiel de tout individu vivant en France, elle permet une prise en charge importante de toutes les dépenses liées à la santé.

Pour bénéficier de cette prise en charge pour tous, il est important de connaître les dispositifs et procédures mises en place à cette fin.

Il faut en particulier être bien informé sur les points suivants :

• L’inscription à la Caisse d’assurance maladie qui est une démarche simple, mais indispensable pour pouvoir bénéficier des aides en matière de santé
• La PUMA (Protection Universelle MAladie qui remplace la CMU de base) permet au plus grand nombre d’être couvert par la Sécurité Sociale

Enfin, sachez qu’en fonction de vos ressources, l’assurance maladie peut vous attribuer l’aide exceptionnelle de la CPAM