Quelle est la prise en charge de l’ergothérapie ? La sécurité sociale rembourse-t-elle? Que proposent les mutuelles ?




Besoin d’une mutuelle qui rembourse les soins d’ergothérapie ? Comparez le prix des mutuelles, en cliquant ici.

ergothérapeute remboursementDe nombreuses personnes présentent une dyspraxie, à savoir des difficultés à réaliser des gestes de manière intentionnelle pour se déplacer, s’habiller… Il peut s’agir d’un handicap de naissance, de troubles associés à certaines maladies, des suites d’un accident, ou plus simplement de difficultés survenant avec l’avancée dans l’âge.

Dans ces différentes situations, l’ergothérapeute est un intervenant majeur qui peut aider le patient à surmonter les difficultés avérées. Selon l’importance des difficultés et leur impact sur la vie quotidienne, il peut parfois être nécessaire d’adapter le logement ou le poste de travail.

Si vous souhaitez bénéficier des services d’un ergothérapeute, vous vous demandez certainement dans quelle mesure ces interventions peuvent être prises en charge par l’assurance maladie ou par une mutuelle de santé.

L’assurance maladie peut, dans certains cas, prendre en charge les interventions en ergothérapie quand elles ont lieu en milieu hospitalier ou en structure spécialisée, dans le cadre d’une hospitalisation à domicile (HAD) et/ou dans le cas d’une affection longue durée (voir les détails).

En revanche, les soins en ergothérapie prodigués par un professionnel libéral ne sont, en général, pas pris en charge par la sécurité sociale. Or, les délais pour bénéficier des services d’un ergothérapeute en hôpital peuvent être longs et il est parfois nécessaire de se diriger vers un professionnel exerçant en libéral. Vous devez  alors  vous tourner vers votre mutuelle de santé. De nombreuses complémentaires de santé proposent des contrats qui prennent en charge les frais d’un ergothérapeute libéral (les explications).

Pour comprendre dans quel cadre et comment l’intervention d’un ergothérapeute peut être prise en charge par la sécurité sociale ou par votre complémentaire de santé, poursuivez la lecture de cet article. Et pour vous aider à mieux choisir votre mutuelle de santé en fonction de vos besoins, pensez à comparer les offres.



Besoin d’un ergothérapeute : quel remboursement par la CPAM ?

L’assurance maladie prend en charge les dépenses liées à des séances d’ergothérapie sur prescription médicale ou dans le cadre d’un projet de soins plus global si les soins sont dispensés en milieu hospitalier ou spécialisé ou dans un secteur médico-social tels que :

  • Un centre d’action médico-sociale précoce, CAMSP, pour les jeunes enfants n’ayant pas atteint l’âge d’entrée en primaire
  • Un centre médico psycho pédagogique, CMPP, pour les enfants et adolescents de moins de 20 ans
  • Un centre médico psychologique, CMP, pour les enfants ou les adultes
  • Un service d’éducation spécialisée et de soins à domicile, SESSAD, pour les enfants scolarisés
  • Un établissement hospitalier pour personnes âgées dépendantes, EHPAD, pour les personnes de plus de 60 ans

Il paraît plus judicieux de dire que le projet de soins incluant des séances d’ergothérapie est établi dans ces structures, car en fait le professionnel peut intervenir à domicile dans le cadre d’une hospitalisation à domicile, HAD, en établissement scolaire en lien avec un SESSAD, ou sur un lieu de travail quand il est nécessaire d’envisager un aménagement de poste de travail.

À partir du moment où les soins d’ergothérapie sont délivrés par le biais de telles structures et exécutés par un professionnel salarié, ils sont totalement remboursés par la sécurité sociale.

Par ailleurs, les actes de l’ergothérapeute exerçant en cabinet de ville ne sont pas remboursés par l’assurance maladie.

si vous vous trouvez dans une situation financière difficile et que vous n’avez pas d’autre choix que de faire appel à un ergothérapeute libéral

Pensez avant tout à déposer une demande d’aide financière individuelle et ponctuelle auprès de l’assurance maladie.

Pour cela, contactez votre CPAM en adressant un mail à partir de votre compte Ameli, dans la rubrique “Ma messagerie”. Vous pouvez aussi les contacter par téléphone au 36 46. Une assistante sociale de l’assurance maladie peut vous accompagner dans la recherche de solutions.

Cette aide exceptionnelle est attribuée après l’étude de votre dossier. Il faut savoir que ce type de soutien reste facultatif, il n’est donc pas envisageable de contester si votre demande est refusée.

 

Remboursement ergothérapie par la mutuelle : Qu’en est-il ?

L’ergothérapeute peut aussi exercer en libéral et proposer ses services à toute personne confrontée à des difficultés rendant compliquée, voire impossible, la réalisation des activités quotidiennes. Les patients doivent être munis d’une prescription médicale.

Si votre médecin vous prescrit un bilan ou des séances d’ergothérapie, les frais engagés ne seront pas remboursés par l’assurance maladie. Il vous faut alors contacter votre mutuelle pour savoir si votre contrat vous permet d’obtenir une prise en charge des soins d’ergothérapie.

Aujourd’hui, de nombreuses mutuelles proposent des contrats qui prennent en compte ce type de prestations. Pour un tel contrat, vous paierez sans doute plus cher votre cotisation annuelle, mais en fonction du nombre de séances d’ergothérapie conseillées par votre médecin, il peut être intéressant de changer de contrat. Vous pouvez comparer le prix et les contrats des différentes mutuelles en cliquant ici.

Certaines mutuelles proposent aussi une étude au cas par cas de ce qui est considéré comme “soins coûteux”. Il faut alors déposer un dossier argumenté et y joindre la prescription médicale, le devis des prestations envisagées ainsi que la facture et le compte-rendu du bilan en ergothérapie.

Le versement de ces aides n’est pas automatique. Déplacez-vous ou faites-vous représenter auprès d’un conseiller de votre complémentaire santé pour exposer votre situation.

L’ergothérapie : exercices et soins pour un meilleur quotidien

L’ergothérapeute est un professionnel de santé diplômé d’état, c’est un rééducateur. À ce titre, il est enregistré auprès de l’Agence régionale de santé (ARS) de son département. À l’heure actuelle, il existe en France 25 établissements délivrant une formation en ergothérapie. Il faut savoir que ce diplôme peut aussi être obtenu par le biais de la validation des acquis de l’expérience (VAE).

L’ergothérapeute est un acteur majeur quand il s’agit de perte d’autonomie. Quelle que soit l’origine du déficit des capacités physiques, psychiques ou intellectuelles, ce professionnel intervient pour :

  • Évaluer la situation et l’impact des difficultés sur les activités de la vie quotidienne telles que la toilette, l’habillage, l’alimentation, les déplacements… c’est l’heure du bilan
  • Restaurer les capacités du patient ou à défaut mettre en place des dispositifs de compensation. Il peut s’agir de faire les choses autrement. Par exemple s’asseoir pour se laver, apprendre à se servir de la main non utilisée habituellement pour couper ses aliments ou se servir d’un déambulateur ou d’un fauteuil pour se déplacer… ici on parle de rééducation ou d’adaptation de la personne à son lieu de vie
  • Quand la perte d’autonomie est très importante et ne peut évoluer en mieux, il s’agit alors pour le professionnel de préconiser une adaptation de l’environnement au nouveau profil de la personne (lieu de vie et/ou lieu de travail ou de scolarisation). L’ergothérapeute accompagne le patient vers des dispositifs qui peuvent aider financièrement pour ces dépenses nécessaires, mais souvent importantes que peuvent être une rampe d’accès en cas d’impossibilité à emprunter en toute sécurité un escalier ou une douche pour ne pas risquer une chute en entrant dans une baignoire existante, un ordinateur, une aide humaine…

Enfin, sachez que certaines caisses de retraite, dans le souci de favoriser le maintien à domicile de la personne, peuvent octroyer une aide pour des soins non remboursés. N’hésitez donc pas à contacter votre caisse de retraite pour en savoir plus.

Vous pouvez utiliser ci-dessous un comparateur de mutuelle santé afin de choisir l’organisme qui corresponde à vos besoins. Pour cela, remplissez simplement les champs demandés. Notez bien que le simulateur ci-dessous est un service externe à Aide-Sociale.fr.






Crédit photo : © andyller / Abode Stock

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