Remboursement ergothérapie : la CPAM et les mutuelles prennent-elles en charge cette prestation ?
SOMMAIRE
Quel est le remboursement de l’ergothérapie par la CPAM ?
L’assurance maladie prend en charge les dépenses liées à des séances d’ergothérapie sur prescription médicale ou dans le cadre d’un projet de soins plus global. Cependant, la prise en charge est valable si les soins sont dispensés en milieu hospitalier ou spécialisé ou dans un secteur médico-social tels que :
- Un centre d’action médico-sociale précoce (CAMSP) pour les jeunes enfants n’ayant pas atteint l’âge d’entrée en primaire.
- Un centre médico-psycho pédagogique (CMPP) pour les enfants et adolescents de moins de 20 ans.
- Un centre médico-psychologique (CMP) pour les enfants ou les adultes.
- Un service d’éducation spécialisée et de soins à domicile (SESSAD) pour les enfants scolarisés.
- Un établissement hospitalier pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) pour les personnes de plus de 60 ans.
Il est plus judicieux de dire que le projet de soins incluant des séances d’ergothérapie est établi dans ces structures. En effet, un ergothérapeute peut être amené à intervenir ailleurs :
- dans le cadre d’une hospitalisation à domicile (HAD) ;
- en établissement scolaire en lien avec un SESSAD ;
- sur un lieu de travail quand il est nécessaire d’envisager un aménagement de poste de travail.
À partir du moment où les soins d’ergothérapie sont délivrés par le biais de telles structures, et exécutés par un professionnel salarié, ils sont totalement remboursés par la sécurité sociale.
Sachez que l’assurance maladie ne procède pas au remboursement de l’ergothérapie en cabinet de ville, quand bien même vous disposeriez d’une ordonnance : comptez en moyenne 50 € à 80 € de l’heure pour une séance en libéral, et 200 € à 300 € pour un bilan complet (par exemple pour un trouble du neurodéveloppement).
Si vous vous trouvez dans une situation financière difficile et que vous n’avez pas d’autre choix que de faire appel à un ergothérapeute libéral
Pensez avant tout à déposer une demande d’aide financière individuelle et ponctuelle auprès de l’assurance maladie.
Pour cela, contactez votre CPAM en adressant un mail à partir de votre compte Ameli, dans la rubrique « Ma messagerie ». Vous pouvez aussi les contacter par téléphone au 36 46. Une assistante sociale de l’assurance maladie peut vous accompagner dans la recherche de solutions.
Cette aide exceptionnelle est attribuée après l’étude de votre dossier. Il faut savoir que ce type de soutien reste facultatif, il n’est donc pas envisageable de contester si votre demande est refusée.
Quel est le remboursement de l’ergothérapie par la mutuelle ?
L’ergothérapeute peut aussi exercer en libéral. Il propose ses services à toute personne confrontée à des difficultés rendant compliquée, voire impossible, la réalisation des activités quotidiennes. Les patients doivent être munis d’une prescription médicale.
Si votre médecin vous prescrit un bilan ou des séances d’ergothérapie, les frais engagés ne seront pas remboursés par l’assurance maladie. Il vous faut alors contacter votre mutuelle pour savoir si votre contrat vous permet d’obtenir un remboursement de l’ergothérapie.
Aujourd’hui, de nombreuses mutuelles proposent des contrats qui prennent en compte ce type de prestation, le plus souvent sous forme de forfait annuel de 150 € à 300 €, ou d’un remboursement de 25 € à 50 € par séance selon les contrats. Attention : ce budget est souvent partagé avec d’autres médecines douces (ostéopathie, acupuncture…), ce qui limite le nombre de séances réellement couvertes. Pour un tel contrat, vous paierez sans doute plus cher votre cotisation annuelle, mais en fonction du nombre de séances d’ergothérapie conseillées par votre médecin, il peut être intéressant de changer de contrat. N’hésitez pas à comparer le prix et les contrats des différentes mutuelles.
Certaines mutuelles proposent aussi une étude au cas par cas de ce qui est considéré comme « soins coûteux ». Il faut alors déposer un dossier argumenté et y joindre la prescription médicale, le devis des prestations envisagées ainsi que la facture et le compte-rendu du bilan en ergothérapie.
Le versement de ces aides n’est pas automatique. Déplacez-vous ou faites-vous représenter auprès d’un conseiller de votre complémentaire santé pour exposer votre situation.
L’ergothérapie : exercices et soins pour un meilleur quotidien
Les personnes souffrant de dyspraxie sont un exemple typique de patients concernés : ce trouble se manifeste par des difficultés à réaliser des gestes de manière intentionnelle pour se déplacer, s’habiller, etc. Il peut s’agir d’un handicap de naissance, de troubles associés à certaines maladies, des suites d’un accident, ou de difficultés survenant avec un âge avancé.
L’ergothérapeute est un professionnel de santé diplômé d’état, c’est un rééducateur. À ce titre, il est enregistré auprès de l’Agence régionale de santé (ARS) de son département. À l’heure actuelle, il existe en France 25 établissements délivrant une formation en ergothérapie. Il faut savoir que ce diplôme peut aussi être obtenu par le biais de la validation des acquis de l’expérience (VAE).
L’ergothérapeute est un acteur majeur quand il s’agit de perte d’autonomie. Quelle que soit l’origine du déficit des capacités physiques, psychiques ou intellectuelles, ce professionnel intervient pour :
- Évaluer la situation et l’impact des difficultés sur les activités de la vie quotidienne telles que la toilette, l’habillage, l’alimentation, les déplacements, etc. C’est le moment du bilan.
- Restaurer les capacités du patient ou à défaut mettre en place des dispositifs de compensation. Il peut proposer des alternatives au patient suivi : s’asseoir pour se laver, apprendre à se servir de la main non dominante, se servir d’un déambulateur ou d’un fauteuil pour se déplacer. On parle alors de rééducation ou d’adaptation de la personne à son lieu de vie.
- Parfois, la perte d’autonomie est très importante et ne peut évoluer favorablement. Il s’agit alors, pour le professionnel, de préconiser une adaptation de l’environnement au nouveau profil de la personne (lieu de vie, de travail ou de scolarisation). L’ergothérapeute accompagne le patient vers des dispositifs qui peuvent aider financièrement pour des dépenses indispensables : une rampe d’accès, une douche aménagée, un ordinateur, une aide humaine… Ces travaux peuvent notamment être financés jusqu’à 70 % par MaPrimeAdapt’, sous conditions de ressources.
Enfin, dans le souci de favoriser le maintien à domicile des personnes âgées, sachez que certaines caisses de retraite peuvent accorder un remboursement de l’ergothérapie, notamment via les programmes « Bien vieillir chez soi » (BVCS). N’hésitez pas à contacter votre caisse de retraite pour en savoir plus.
Vous pouvez utiliser un comparateur de mutuelle santé (ci-dessous) afin de choisir l’organisme qui correspond à vos besoins. Pour cela, remplissez simplement les champs demandés. Notez bien que ce simulateur est un service externe à Aide-Sociale.fr.
Questions fréquentes sur le remboursement de l’ergothérapie
Au-delà des règles de prise en charge déjà détaillées plus haut, voici les réponses aux questions pratiques que se posent le plus souvent les patients et leurs familles.
Combien coûte un bilan complet en ergothérapie et est-il remboursé ?
Un bilan complet (souvent pour un trouble du neurodéveloppement) coûte généralement entre 200 € et 300 € pour plusieurs séances de passation et un compte-rendu détaillé. Ce bilan n’est pas remboursé par la CPAM lorsqu’il est réalisé en libéral hors prescription. Certaines mutuelles ou la MDPH peuvent participer aux frais selon votre situation et votre contrat.
L’ergothérapie d’un enfant peut-elle être financée par la MDPH ?
Oui, si l’enfant bénéficie de l’Allocation d’Éducation de l’Enfant Handicapé (AEEH) ou de la Prestation de Compensation du Handicap (PCH), les séances d’ergothérapie en libéral peuvent être prises en charge après accord de la Commission des droits et de l’autonomie (CDAPH). Le dossier doit être déposé auprès de votre MDPH avec un dossier médical complet.
Existe-t-il une aide pour financer l’aménagement du logement préconisé par un ergothérapeute ?
Oui, MaPrimeAdapt’ finance jusqu’à 70 % des travaux d’adaptation (douche à l’italienne, rampe d’accès, monte-escalier) pour les personnes de plus de 70 ans, ou dès 60 ans en cas de perte d’autonomie ou de handicap reconnu, sous conditions de ressources et de propriété du logement.
Faut-il une ordonnance pour consulter un ergothérapeute ?
Une ordonnance n’est pas obligatoire pour consulter un ergothérapeute en libéral, mais elle est indispensable pour espérer une prise en charge par la CPAM dans les rares cas où celle-ci s’applique (structures spécialisées, HAD). Sans structure éligible, seule votre mutuelle peut intervenir, prescription ou non.
Un employeur peut-il financer une consultation d’ergothérapeute pour un salarié ?
Oui, dans le cadre de la prévention des troubles musculo-squelettiques (TMS), certains employeurs ou la médecine du travail font intervenir un ergothérapeute pour évaluer et adapter un poste de travail. Renseignez-vous auprès de votre service RH ou de votre médecin du travail : ces démarches sont généralement prises en charge par l’entreprise.
Crédit photo : © andyller / Abode Stock
Rédactrice sur Aide-Sociale.fr depuis 2018, je mets au service du site une double expertise acquise comme professeure dans l’enseignement spécialisé et élue syndicaliste du personnel. Mon engagement auprès des personnes en situation de vulnérabilité m’a permis de comprendre de l’intérieur les difficultés d’accès aux droits sociaux. J’ai rédigé plus de 185 articles pour rendre les démarches administratives accessibles à tous.
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