Sous quelles conditions est accordée la mutuelle santé solidaire ? Quelle prise en charge ? Combien coûte la CSS ?

nouvelle complémentaire solidairetLe 1er novembre 2019, un nouveau dispositif de santé entre en application : la Complémentaire santé solidaire (CSS). Également appelée « Mutuelle à 1 euro », elle est destinée aux personnes possédant des revenus modestes. La complémentaire santé solidaire remplace la CMU-C et l’ACS.

Cette nouvelle Complémentaire santé solidaire a pour mission de simplifier, élargir et mieux protéger. Alors qu’actuellement 7,1 millions de personnes bénéficient de la CMU-C ou de l’ACS, le ministère de la santé estime que plus de 10 millions de personnes sont concernées par la CSS (en savoir plus sur qui peut en bénéficier).

Dans les faits, cette nouvelle prestation sociale va essentiellement profiter aux personnes qui étaient éligibles à l’ACS mais qui n’en bénéficiaient pas en raison de démarches souvent trop compliquées et d’un reste à charge trop élevé. En effet, le taux de non recours à l’ACS a été jugé trop fort puisqu’il est évalué entre 57 et 70%.

Ainsi, cette nouvelle complémentaire santé solidaire permet de protéger tous les bénéficiaires de façon efficace. Là où le reste à charge pour les soins dentaires, les lunettes, les prothèses auditives ou autres dispositifs médicaux était élevé avec l’ACS, la Complémentaire santé solidaire offre une prise en charge à 100% des tarifs de la Sécurité sociale. De plus, tous les bénéficiaires de la CSS ne paient pas directement leurs dépenses de santé, ils bénéficient du tiers payant.

En ce qui concerne le montant de l’aide, la complémentaire santé solidaire se présente sous 2 formes : La CSS gratuite et la CSS avec participation financière (voir cette partie). Vos droits à l’une de ces aides dépendent des ressources du foyer (voir les plafonds de ressources CSS).

Nous vous expliquons ci-dessous comment fonctionne la nouvelle Complémentaire santé solidaire. Pour savoir qui peut en bénéficier, comment y accéder et pour connaître les conditions à remplir, lisez cet article qui vous détaille toutes les modalités de la mutuelle CSS.





Qui peut bénéficier de la Complémentaire santé solidaire ?

Vous pouvez bénéficier de la Complémentaire santé solidaire si vos frais de santé sont pris en charge par l’Assurance maladie au vu de votre activité professionnelle et du fait que vous résidez en France de manière stable et régulière.

De plus, vos ressources ne doivent pas dépasser le plafond CSS lié à la composition de votre foyer. Ils varient selon que vous résidiez en France métropolitaine (voir ici) ou dans les DOM (accès direct). Sachez que la Complémentaire santé solidaire n’est pas appliquée à Mayotte.

La CSS remplace la CMU-C et l'ACS

La mutuelle CSS couvre l’ensemble du foyer

La Complémentaire santé solidaire ne peut être demandée qu’une seule fois par foyer car elle bénéficie à toute la famille (hors cas particuliers consultables ci-dessous).

Concrètement, elle vous concerne ainsi que votre conjoint, concubin ou partenaire de PACS, de même que toute personne à votre charge de moins de 25 ans.

 

Cas particuliers de la complémentaire solidaire individuelle (étudiant…)

Il est possible de faire une demande de Complémentaire santé solidaire à titre individuel si vous êtes dans l’un des cas décrits ci-dessous : 

  • Pour les mineurs de moins de 16 ans qui dépendent de l’aide sociale à l’enfance (ASE) ou de la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ)
  • Pour les mineurs de plus de 16 ans qui n’ont plus de liens familiaux
  • Pour les personnes de 18 à 25 ans qui ne vivent plus dans le foyer de leurs parents, qui déclarent eux-mêmes leurs revenus aux impôts et ne reçoivent pas de pension alimentaire ouvrant droit à une déduction fiscale
  • Pour les personnes de 18 à 25 ans qui vivent dans le foyer de leurs parents mais qui ont ou vont avoir un enfant
  • Pour les étudiants qui bénéficient des aides annuelles d’urgence du Crous
  • Pour les conjoints séparés

 

Plafonds de ressources pour la Complémentaire santé solidaire

Les ressources qui sont prises en compte sont celles perçues au cours des 12 mois qui précèdent la demande de Complémentaire santé solidaire (voir les explications).

Les plafonds varient selon votre lieu de résidence, également selon qu’il vous est demandé ou non une participation financière.

Voici les plafonds CSS applicables en métropole au 1er novembre 2019 :

Composition du foyer Plafond annuel de ressources
CSS gratuite
Plafond annuel de ressources
CSS avec participation financière
1 personne 8.951 € 12.084 €
2 personnes 13.426 € 18.126 €
3 personnes 16.112 € 21.751 €
4 personnes 18.797 € 25.376 €
par personne supplémentaire + 3.580,38 € + 4.833,52 €

Les plafonds CSS pour les départements d’Outre-mer à l’exception de Mayotte, au 1er novembre 2019

Composition du foyer Plafond annuel de ressources
CSS gratuite
Plafond annuel de ressources
CSS avec participation financière
1 personne 9.952 € 13.449 €
2 personnes 14.944 € 20.174 €
3 personnes 17.932 € 24.209 €
4 personnes 20.921 € 28.243 €
par personne supplémentaire + 3.984,97 € + 5.379,71 €

Quelles sont les ressources prises en compte pour la mutuelle santé solidaire

Les ressources que vous devez déclarer concernent toutes les sommes que vous avez perçues et pas seulement les revenus qui apparaissent sur l’avis d’imposition.

Elles concernent aussi bien vos salaires et pensions de retraite que les pensions alimentaires, les dons d’argent, vos gains aux jeux etc…

Certaines ressources ne sont pas à déclarer :

  • Le revenu de solidarité active (RSA) et la prime d’activité
  • Des prestations familiales comme l’allocation de rentrée scolaire ou l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (l’AEEH)
  • L’allocation de base de la prestation d’accueil du jeune enfant  (la PAJE) et le complément de libre choix du mode de garde
  • Des prestations liées à la dépendance comme la prestation complémentaire pour recours à une tierce personne
  • Des majorations pour tierce personne
  • La prestation de compensation du handicap (la PCH)
  • L’allocation compensatrice pour tierce personne
  • L’allocation personnalisée d’autonomie
  • Des allocations liées à la maladie ou à la maternité comme les indemnités complémentaires et allocations de remplacement versées aux non-salariés
  • D’autres allocations comme les bourses de l’enseignement supérieur soumises à conditions de ressources, des aides ponctuelles en matière de logement, de transports, d’éducation et de formation
  • Les intérêts du livret A, livret jeune, livret de développement durable qui ne sont pas soumis à l’impôt

 

Doit-on déclarer l’aide au logement pour la complémentaire santé solidaire ?

Non, mais un forfait logement dans la plupart des cas

Si vous êtes propriétaire de votre logement ou si vous êtes logé gratuitement ou encore si vous bénéficiez d’une aide au logement, vous ne devez pas déclarer les aides au logement perçues.

En revanche, vous devez rajouter à vos ressources un forfait logement CSS afin de vous retrouver dans une situation équivalente à celle d’un demandeur de Complémentaire santé solidaire qui paie son logement chaque mois.

Ce forfait varie en fonction de la composition de votre foyer et selon que vous êtes propriétaire, occupant à titre gratuit ou bien bénéficiaire d’une aide au logement.

Voici le forfait logement dans le cadre de la complémentaire santé solidaire si vous êtes propriétaire ou hébergé gratuitement :

  • 67,17 euros par mois pour une personne seule
  • 117,55 euros par mois pour 2 personnes
  • 141,05 euros par mois pour 3 personnes

Voici le forfait logement dans le cadre de la mutuelle santé solidaire si vous percevez de l’aide au logement :

  • 67,17 euros par mois pour une personne seule
  • 134,34 euros par mois pour 2 personnes
  • 166,24 euros par mois pour 3 personnes

Ainsi pour calculer la totalité du forfait logement à déclarer pour l’étude de vos droits à la CSS, vous devez prendre celui qui vous correspond et le multiplier par 12. Le résultats obtenus doit être ajouté à vos ressources.

Important : Il n’est pas demandé aux bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA) et de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) de déclarer leurs ressources.


Complémentaire santé solidaire gratuite ou à 1 euro par jour

Souvent appelée “mutuelle à 1€ par jour”, la Complémentaire santé solidaire peut être gratuite. Elle peut également vous coûter de 8 à 30 euros par mois selon vos conditions de ressources d’une part, et de votre âge d’autre part.

Si vous résidez en Alsace Lorraine, les tarifs de la Complémentaire santé solidaire sont différents (voir le tableau ci-dessous).

 

Qui peut bénéficier de la CSS gratuite sans participation financière ? 

Si vos ressources se situent en-dessous des plafonds mentionnés ici, vous ne paierez rien pour bénéficier de la Complémentaire santé solidaire (mutuelle gratuite).

Pour exemple si votre foyer se compose de 3 personnes et que les ressources annuelles de votre foyer sont de 16.431 euros, vous bénéficiez de la CSS sans qu’il vous en coûte quoi que ce soit.

Ainsiles personnes bénéficiaires de l’actuelle CMU-C sont dans la situation de ne pas devoir payer pour la CSS car les plafonds de ressources de la CMU-C sont les mêmes que ceux de la Complémentaire santé solidaire gratuite.

A noter : Si vous ou un membre de votre famille percevez le RSA, c’est que vous remplissez les conditions pour obtenir la CSS sans participation financière.

 

Combien coûte la Complémentaire santé solidaire avec participation ?

Si vos ressources dépassent le plafond de la CSS gratuite sans toutefois le dépasser de 35% comme indiqué dans le tableau ci-dessus, vous devez vous acquitter chaque mois d’une somme inférieure à 1€ par jour et par personne.

C’est l’âge de chacune des personnes qui composent votre foyer qui détermine le montant de votre participation financière. L’âge retenu pour ce calcul est celui de chaque personne au 1er janvier de l’année où le droit à la Complémentaire santé solidaire est ouvert.

Voici la cotisation mensuelle que vous devez payer dans le cadre de la CSS avec participation :

Age du bénéficiaire de la CSS au 1er janvier de l’année d’obtention Participation financière mensuelle
29 ans et moins 8 euros
30 à 49 ans 14 euros
50 à 59 ans 21 euros
60 à 69 ans 25 euros
70 ans et plus 30 euros

Les tarifs de la complémentaire solidaire pour le cas particulier du régime local en Alsace-Moselle :

Age du bénéficiaire de la CSS au 1er janvier de l’année d’obtention Participation financière mensuelle
29 ans et moins 2,80 euros
30 à 49 ans 4,90 euros
50 à 59 ans 7,30 euros
60 à 69 ans 8,70 euros
70 ans et plus 10,50 euros

Prenons l’exemple d’une famille qui se compose de 4 personnes âgées de 43, 38, 15 et 12 ans, dont les ressources annuelles cumulées s’élèvent à 23.000 euros et qui habitent dans les Hauts de France.

Elle devra payer une participation financière pour bénéficier de la CSS car ses ressources sont supérieures à 18.797 euros (plafonds CSS gratuite) mais inférieures à 25.376 euros (plafonds CSS payante pour 4 personnes).

Sa participation financière est calculée de la façon suivante :

  • 14 euros + 14 euros + 8  euros + 8 euros soit 44 euros par mois ou bien 528 euros par an (correspondant à 12 mensualités de 44 euros)

Autre exemple : Un couple de retraités vit dans le département du Bas-Rhin, dans la région Alsace-Moselle. L’une des personnes a 68 ans et l’autre 72 ans. Les ressources qu’ils déclarent ensemble se montent à 15.563 euros.

Ils devront payer une participation financière pour bénéficier de la CSS car leurs ressources sont supérieures à 13.426 euros mais inférieures à 18.126 euros.

Leur participation financière CSS sera calculée de la façon suivante :

  • 8,70 euros + 10,50 euros soit 19,20 euros par mois ou bien 230,40 euros par an (soit 12 fois 19,20 euros)

 

Comment faire valoir vos droits à la mutuelle solidaire ?

Pour remplir votre demande de mutuelle solidaire, vous pouvez le faire soit depuis votre compte Ameli en ligne, soit à l’aide du formulaire CSS :

Votre dossier sera alors étudié et vous recevrez une réponse de votre caisse d’assurance maladie au plus tard 2 mois après avoir déposé votre demande. Vous pourrez retrouver votre attestation de droits sur votre compte ameli ou vous la recevrez par la poste si vous n’avez pas de compte internet ouvert. Tous les détails de la demande de CSS en ligne ou via le formulaire papier sont disponibles dans cet article.

Notre conseil : Si vous rencontrer des difficultés, votre caisse d’assurance maladie peut vous accompagner (coordonnées pour contacter la CPAM), de même que les services sociaux de votre ville (le CCAS).

 

Comment estimer vos droits à la complémentaire solidaire ?

Un simulateur de complémentaire santé solidaire est mis à votre disposition par l’Assurance maladie, il vous permet de vérifier rapidement vos droits en matière de Complémentaire santé solidaire gratuite ou payante.

Si vous le souhaitez, vous pouvez consulter un guide complet pour réaliser au mieux vos simulations de complémentaire santé solidaire sur ce lien.

 

Ce qu’il faut savoir sur la nouvelle mutuelle santé solidaire

Le nouveau dispositif qui fusionne CMU Complémentaire et ACS est effectif à compter du 1er novembre 2019. Voici quelques questions autour de la CCS qui peuvent se poser.

Je bénéfice de la CMU-C, dois je faire une demande de CSS ?

Non, vous n’avez aucune démarche à faire. Vous basculez automatiquement sous la CCS (le nom diffère mais le dispositif CSS est identique à l’ancienne CMU-C).

Lorsque vos droits arriveront à échéance, vous devrez faire une demande de renouvellement de la Complémentaire santé solidaire.

 

Je suis bénéficiaire de l’ACS, puis-je demander la Complémentaire solidaire ?

Oui, vous pouvez demander à ce que vos droits ACS soient transférés sous la CSS. Cela n’est pas automatique, vous devez en faire la démarche.

Ainsi, vous pouvez informer votre mutuelle santé de votre souhait de basculer sous la complémentaire solidaire. Le calcul de votre participation financière CSS sera calculé au prorata du reste de vos droits au moment de votre demande.

Attention, si votre mutuelle ACS ne permet pas de souscrire un contrat complémentaire santé solidaire, vous devez résilier votre mutuelle (sans frais) et choisir une nouvelle complémentaire santé éligible CSS.

 

En remplissant le formulaire de Complémentaire santé solidaire, j’ai oublié de déclarer des ressources, ma demande va-t-elle être rejetée ?

En tout premier lieu, prenez contact avec votre caisse d’assurance maladie pour lui demander de rectifier votre erreur.

Depuis la loi du 10 août 2018, le principe du droit à l’erreur est reconnu. Deux conditions à cela : être de bonne foi et que cela ne se produise qu’une seule fois.

Donc ne paniquez pas, votre demande sera examinée dans de bonnes conditions si vous avertissez votre caisse de votre erreur.

 

Je suis bénéficiaire de la CSS et je suis hospitalisé en chambre individuelle. Vais-je devoir payer quelque chose ?

Vous n’aurez pas à payer les frais d’hospitalisation ni le forfait hospitalier car la Complémentaire santé solidaire vous en dispense.

En revanche vous devrez vous acquitter des suppléments liés à votre confort personnel comme la chambre individuelle, le téléphone ou encore la télévision.

 

J’ai oublié de payer ma cotisation de Complémentaire santé solidaire, que se passe-t-il ?

Dans un premier temps, la cotisation que vous n’avez pas réglée s’ajoutera à la suivante et si vous payez les 2 cotisations quand la facture vous parvient tout rentre dans l’ordre.

Mais si vous ne payez pas 2 mensualités consécutives, vous disposez de 30 jours après notification pour le faire faute de quoi votre droit à la CSS sera suspendu.

 

Je suis étudiant en enseignement supérieur. Puis-je bénéficier de la Complémentaire santé solidaire ?

Si vous avez moins de 25 ans et êtes à la charge de vos parents, votre droit est examiné dans le cadre de la demande familiale.

Cependant, si vous n’êtes plus à la charge de vos parents et ne touchez pas de pension alimentaire ouvrant droit à une déduction d’impôts, vous pouvez faire une demande individuelle de CSS en ne mentionnant que vos ressources propres. Vous pouvez aussi faire une demande individuelle si vous êtes parent ou en passe de le devenir ou encore si vous bénéficiez d’aides d’urgence du CROUS.

Si vous avez plus de 25 ans, vous devez faire une demande de CSS en votre nom propre.

 

Ma demande de Complémentaire santé solidaire a été rejetée, que puis-je faire?

Vous pouvez contester la décision de votre caisse d’assurance maladie en écrivant à la commission de recours amiable de votre caisse dont vous trouverez l’adresse dans le courrier de refus que vous avez reçu.

Le délai pour saisir cette commission est de 2 mois à partir de la date indiquée sur le courrier de refus.

 

A qui m’adresser pour une question sur la complémentaire solidaire ?

En tout premier lieu, un conseiller CPAM reste le principal interlocuteur.

Enfin, sachez que vous pouvez joindre le service gouvernemental par téléphone pour toute autre question sur la CSS au 0 800 971 391 (appel + service gratuit) du lundi au vendredi de 8H à 17H.

De plus, nous vous invitons à partager votre avis, vos questionnement ou votre expérience sur le forum d’aide-sociale.fr. Votre participation sera utile à de nombreux utilisateurs.





Crédit photo : © kotoyamagami / Adobe Stock

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