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Quel est le tarif d’un médecin généraliste ? A quel taux suis-je remboursé ? Qu’est-ce qu’une consultation complexe ?

tarif medecinDepuis le 1er novembre 2017, le tarif de certaines consultations chez le médecin généraliste a augmenté de manière significative. Alors que la consultation généraliste de base reste à 25 euros (voir les détails), le coût des consultations dites « complexes » ou « très complexes » s’élève désormais à 46 euros ou 60 euros. Cette différence est liée à des pathologies spécifiques pour lesquelles le médecin devra consacrer plus de temps.

2 nouvelles catégories de tarifs ont vu le jour. Tout d’abord les consultations complexes à 46 euros concernent des situations très variées (1ère consultation de contraception pour une jeune fille ou encore les 3 rendez-vous obligatoires de suivi du nourrisson). Ensuite les consultations très complexes facturées 60 euros concernent quant à elles les annonces et la mise en place de traitements pour des maladies telles que les cancers, les maladies neurologiques ou encore le VIH.

Ces nouveaux tarifs de consultations ne génèrent pas pour autant un surcoût pour les assurés. En effet ces nouveaux tarifs sont pris en compte par les mutuelles et certaines consultations permettent même un remboursement à 100% par l’Assurance maladie.

Pour connaître en détail le prix d’une consultation (de base, complexe et très complexe) chez un médecin généraliste, les différents tarifs appliqués selon le motif du RDV, parcourez la suite de cet article.





Tarif médecin : Quel est le prix d’une consultation « de base » ?

Vous avez peut être eu l’occasion de constater que lors d’un RDV chez un médecin généraliste, le prix de la consultation n’était pas toujours le même.

Cette différence de tarif chez un médecin s’explique en partie par le conventionnement du praticien que vous consultez. En ce qui concerne le remboursement de la consultation généraliste, il dépend de votre « parcours de soins ».

 

Prix du médecin : Connaître le secteur de conventionnement 

En fonction du médecin que vous serez amené à consulter, vous serez peut-être surpris de découvrir un montant supérieur aux 25 euros mentionnés plus haut dans cet article. Cette différence de tarif est liée au secteur d’activité du praticien en question.

Il existe 3 cas de figure pour les conventionnements des médecins généralistes :

  • Les médecins de secteur 1 (environ 95% des médecins) : Les dépassements d’honoraires sont exceptionnels (visite en dehors des horaires d’ouverture, à domicile, …) car ils appliquent les tarifs fixés dans la convention médicale. La consultation est alors fixée à 25 euros et remboursée à hauteur de 16,50 euros par la CPAM. La part restante est prise en charge par votre complémentaire santé. Retrouvez un comparateur de mutuelles si vous n’en possédez pas.
  • Les médecins de secteur 2 : Ils appliquent des honoraires libres. S’ils sont adhérents au dispositif « Option de pratique tarifaire maîtrisée » (Optam, anciennement « contrat d’accès aux soins »), leurs dépassements d’honoraires doivent être modérés. Le montant de la consultation dépasse donc souvent les 25 euros mais le remboursement reste le même, à savoir 16,50 euros maximum. Si le médecin de secteur 2 n’adhère pas à l’Optam, la base du remboursement passe de 25 à 23€. Vous êtes donc remboursé 15,10 euros maximum au lieu de 16,50 euros par la CPAM. La part restante peut être prise en charge par la complémentaire santé selon le contrat que vous possédez. Pour résumer, l’assuré est mieux remboursé par l’Assurance maladie s’il consulte un médecin ayant souscrit à l’Optam.
  • Les médecins non conventionnés : Ces praticiens pratiquent leurs tarifs librement et n’adhèrent pas à la convention médicale. Dans le cas d’une consultation chez un médecin généraliste non conventionné, l’Assurance maladie vous rembourse sur la base d’un tarif dit « d’autorité » à savoir 0,61 euros.

A noter : Les professionnels de santé ont l’obligation de vous informer sur le montant des actes et des prestations proposées lors de consultations. Vous aurez notamment accès au tarif de consultation dans la salle d’attente. Si vous rencontrez des difficultés à trouver un médecin traitant, découvrez comment vous faire aider par Améli sur ce lien.

 

Comment est-on remboursé d’une consultation d’un généraliste ?

Depuis 2005, chaque assuré social (ou ayant droit) doit choisir et déclarer son médecin traitant à l’Assurance Maladie. Sans cette déclaration, vous ne pouvez pas bénéficier des tarifs de remboursement en vigueur. Vous êtes donc moins bien remboursé.

Ce dispositif permet d’orienter au mieux les patients dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés. A partir du moment où vous avez déclaré votre médecin traitant, vous devez automatiquement passer par ce dernier ou par son remplaçant avant de consulter un spécialiste afin de bénéficier d’un remboursement optimal.

Ainsi, vous respectez le parcours des soins coordonnés si vous consultez votre médecin traitant, son remplaçant ou un médecin « correspondant » (il s’agit du docteur vers lequel vous oriente votre médecin traitant, un médecin spécialiste la plupart du temps).

  • Pour un médecin déclaré : Vous bénéficiez du remboursement de l’Assurance Maladie à hauteur de 70% du tarif de la Sécurité sociale (appelé BRSS), à hauteur de 16,50 euros par la CPAM pour les consultations chez un médecin généraliste (consultation à 25 euros).
  • Pour un médecin non déclaré : Vous êtes moins bien remboursé par votre caisse d’Assurance Maladie. Dans le cadre d’une consultation de base chez un médecin généraliste, le taux de remboursement chute à 30% au lieu de 70% (sur les 25 euros déboursés, vous êtes donc remboursé à hauteur de 6,50€).

A noter : Les montants des remboursements évoqués ci-dessus comprennent la déduction de la participation forfaitaire de 1 euro. Vous êtes concerné par cette participation si vous avez plus de 18 ans depuis le 1er janvier de l’année en cours. En revanche les bénéficiaires de la CMU-C (en savoir plus), de l’ACS ou de l’aide médicale de l’État (voir les infos) ne sont pas concernés par cette participation à 1 euro.

Quel est le prix d’une consultation médecin pour enfants ?

Il existe des règles spécifiques pour les consultations des enfants de moins de 16 ans. Les tarifs et remboursements diffèrent en fonction de l’âge de l’enfant et de la spécialité du praticien consulté :

  • Médecin généraliste : Pour les enfants de moins de 6 ans, le tarif de la consultation s’élève à 32 euros pour un remboursement à hauteur de 22,40 euros par la CPAM. Pour ceux âgés entre 6 et 16 ans, le tarif consultation est de 28 euros pour un remboursement à 19,60 euros.
  • Pédiatre : Pour les enfants de moins de 6 ans, le tarif de la consultation s’élève à 30 euros pour un remboursement à hauteur de 21 euros par la CPAM. Pour ceux âgés entre 6 et 16 ans, le tarif est de 25 euros pour un remboursement à 17,50 euros.
  • Spécialiste : Pour un spécialiste de secteur 1, la consultation est facturée 28 euros et le montant remboursé s’élève à 19,60 euros. Pour un spécialiste de secteur 2, les honoraires sont fixés librement et le montant remboursé par la Sécurité Sociale ne dépasse pas 16,10 euros. La consultation d’un psychiatre, neuropsychiatre, ou d’un neurologue de secteur 1 s’élève à 43,70 euros et est remboursée 30,59 euros par la CPAM. Enfin, un cardiologue en secteur 1 facture ses consultations 49 euros avec un remboursement s’élevant à 34,30 euros.

 

Tarif médecin généraliste : Consultation complexe, très complexe

Deux nouveaux types de consultations ont été définis par l’Assurance maladie depuis fin 2017. Ces consultations, dites « complexes » ou « très complexes » ont été créées pour répondre à une trentaine de situations nécessitant plus de temps à consacrer de la part des médecins généralistes.

Dans chacun des deux cas, les tarifs sont supérieurs aux tarifs de base s’appliquant pour des consultations « classiques ». Toutefois, cela ne génère pas forcément de surcoût pour les assurés.

 

Prix généraliste pour des consultations complexes (46 euros)

Les consultations complexes concernent des situations très variées, définies conjointement par l’Assurance maladie et les représentants des médecins.

Parmi ces cas de figure, on retrouve :

  • Diabète gestationnel
  • Scoliose grave
  • Sclérose en plaque
  • Maladie de Parkinson
  • Épilepsie
  • Séquelles lourdes d’AVC
  • Première consultation pour tuberculose
  • 3 examens obligatoires du nourrisson
  • 1ère consultation de contraception et de prévention des maladies sexuellement transmissibles pour les jeunes filles de 15 à 18 ans
  • Consultation annuelle de suivi et de coordination de la prise en charge des enfants de 3 à 12 ans en risque avéré d’obésité

D’autres situations font partie de ces consultations complexes. Elles sont toutes encadrées dans le cadre de l’article 28.3 de la convention médicale (voir la page 70). Vous pouvez obtenir de plus amples informations auprès de votre caisse d’Assurance maladie.

Les assurés devront donc débourser 46€ au lieu de 25€ pour ces consultations complexes. Toutefois, le taux de remboursement de l’Assurance maladie est le même que pour les consultations classiques à savoir 70% (hors participation forfaitaire de 1 euro). Les 30% restants peuvent être pris en compte par votre mutuelle. Ces consultations ne vous coûteront donc pas forcement plus cher. Tout dépendra de la couverture proposée par votre complémentaire santé.

Par ailleurs, les personnes bénéficiant d’une prise en charge à 100% dans le cadre d’une affection de longue durée (ALD) gardent cette prise en charge totale pour les consultations « complexes » ou « très complexes ». Elles bénéficient aussi de la dispense d’avance de frais dans le cadre du tiers payant.

Enfin, considérés comme « consultations à fort enjeu de santé de publique », les trois examens du nourrisson ainsi que la première consultation de contraception et de prévention des maladies sexuellement transmissibles pour les jeunes filles de 15 à 18 ans sont remboursés à 100% par l’Assurance maladie. Ces dernières peuvent aussi réclamer une dispense d’avance de frais.

 

Tarif généraliste pour les consultations très complexes (60 euros)

La liste des consultations très complexes, dont le montant a été fixé à 60 euros, est définie par l’article 28.4 de la convention médicale.

Parmi elles, on distingue :

  • Les annonces et la mise en place de traitements « lourds » (par exemple cancer, maladie neurologique, VIH)
  • La consultation d’information des parents réalisée par le gynécologue en cas de malformation congénitale d’un nouveau-né ou du suivi d’un grand prématuré

Les conditions de remboursement sont les mêmes que pour les consultations complexes. Leur incidence financière dépend donc du contrat de mutuelle de l’assuré.





Crédit photo : © Pictures news et Richard Villalon / Fotolia 

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