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Ticket modérateur de la Sécurité Sociale : De quoi s’agit-il ? Quels sont les soins concernés ? Qui est exonéré ?

exonération ticket modérateurLe système de santé en France prévoit que tout patient doit théoriquement participer à chacune de ses dépenses de soin.

Ainsi l’Assurance Maladie ne prend pas en charge la totalité des soins médicaux. Une fois qu’elle a remboursé « sa part » qui varie en fonction des actes et de la situation du patient, il reste à la charge de l’assuré un montant nommé « ticket modérateur ». Ce ticket modérateur (TM) est calculé avant déduction des participations forfaitaires ou franchises (en savoir plus). Sont concernés par le ticket modérateur tous les soins et actes médicaux pris en charge par l’Assurance Maladie.

Dans certaines situations, l’assuré peut bénéficier d’une exonération. Il sera dans ce cas pris en charge à 100% par l’Assurance Maladie. Ceci est valable pour les bénéficiaires de la CMU Complémentaire par exemple (voir les cas d’exonération du ticket modérateur).

Si vous avez souscrit un contrat auprès d’une mutuelle santé, le montant du ticket modérateur vous sera remboursé hors participation forfaitaire et franchise médicale (toutes les explications).

Pour connaître le principe du ticket modérateur, le montant de votre “reste à charge” ainsi que les cas où vous serez pris en charge à 100%, consultez la suite de cet article.





Qu’est-ce que le ticket modérateur ? Qui est concerné ?

Le ticket modérateur de la sécurité sociale est le “reste à charge” pour le patient dans le cadre de son parcours de santé. Pour pratiquement toute dépense qu’il sera amené à faire (une consultation, des médicaments ou d’autres actes médicaux), le patient sera remboursé partiellement des frais engagés en fonction du taux de prise en charge de l’Assurance Maladie.

Pour une consultation de base chez un médecin généraliste à 25€ (consultez le prix d’une consultation par secteur de conventionnement ici) :

  • Le remboursement de la Sécurité Sociale est de 70% (si vous avez déclaré votre médecin traitant), soit 70% de 25 euros =17,50 euros
  • Le ticket modérateur est donc de 25 euros – 17,5 euros = 7,50 euros (soit 30% de 25 euros)

Pour une boîte de médicament sur prescription médicale à 10€ :

  • La prise en charge Sécurité Sociale est de 65%, soit 65% de 10 euros = 6,5 euros
  • Le ticket modérateur est de 10 euros – 6,50 euros = 3,50 euros (soit 35% de 10 euros)

Le ticket modérateur de la sécurité sociale concerne tous les actes qui sont pris en charge par l’Assurance Maladie à savoir les différentes consultations, les analyses biologiques médicales, les médicaments sur prescription ou bien encore les examens radiologiques. A noter qu’il existe des situations où vous serez pris en charge intégralement par l’assurance maladie. Vous pouvez consulter les cas d’exonération du ticket modérateur dans ce paragraphe.

Selon le ou les actes dont vous bénéficiez, le taux de prise en charge par l’Assurance Maladie diffère (entre 15% et 80%). Par conséquent, le montant du ticket modérateur varie. Vous pouvez consulter les différents taux de remboursement sur ce lien afin de connaître « le reste à charge ». Il pourra être remboursé par la mutuelle si vous en possédez une (voir les détails).

Dans le cas de certains actes thérapeutiques importants dépassant 120 euros, une participation forfaitaire de 18€ vient remplacer le ticket modérateur. C’est le cas de certaines interventions en hospitalisation ou en HAD (Hospitalisation À Domicile).

 

Ticket modérateur et « reste à charge » pour le patient

Au montant du ticket modérateur, il convient d’ajouter 2 autres dépenses potentielles. La première est la participation forfaitaire à 1 euro. Elle concerne les personnes majeures. Elle s’applique à toute consultation médicale, examen radiologique ou analyse médicale.

Lors d’une consultation chez un médecin généraliste conventionné, le tarif de la sécurité sociale est de 25€. Nous avons vu que le ticket modérateur s’élève à 7.50€, somme à laquelle il faut ajouter la participation forfaitaire de 1€. Le reste à charge pour le patient sera donc de 8.50€.

À noter que certaines personnes ne sont pas concernées par la participation forfaitaire (dans notre exemple le reste à charge sera donc de 7,50 euros et non 8,50 euros) :

  • Les enfants et jeunes de moins de 18 ans
  • Les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu’au 12ème jour suivant l’accouchement
  • Les bénéficiaires de la CMU-C
  • Les bénéficiaires de l’Aide à la Complémentaire Santé (consultez comment choisir une mutuelle ACS)
  • Les bénéficiaires de l’AME

Sachez que le montant total de la participation forfaitaire dans le cadre du parcours de soins est plafonné à 50 euros par année civile et par personne.

La seconde dépense qui peut s’ajouter au ticket modérateur est la franchise médicale. Cette somme s’applique sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Elle est déduite des remboursements qui vous sont faits par l‘Assurance Maladie :

  • 0.50 euros par boîte de médicaments (flacon ou autre conditionnement)
  • 0.50 euros par acte paramédical
  • 2 euros par transport sanitaire

Pour l’achat d’une boîte de médicament sur prescription médicale à 10€, nous avons vu que le ticket modérateur s’élève à 3.50 euros, somme à laquelle il faut ajouter la franchise de 0,50 euros. Le reste à charge pour le patient sera donc de 4 euros. Le montant total de la franchise médicale dans le cadre du parcours de soins est également plafonné à 50€ par année civile et par personne.

Attention : Il est possible de se voir appliquer une majoration du ticket modérateur. Cela est le cas si vous consultez un médecin en dehors du parcours de soins coordonné (médecin traitant non déclaré). Vous serez moins bien remboursé par l’Assurance Maladie (30% seulement du tarif de la consultation à 25 euros). Votre reste à charge sera donc plus important (17,50 euros + 1 euro de participation forfaitaire). De plus, les dépassements d’honoraires pratiqués par certains professionnels de santé (au-dessus du tarif conventionnel) ne sont jamais pris en charge par l’Assurance Maladie.



Ticket modérateur sécurité sociale et prise en charge mutuelle

Si vous bénéficiez d’un contrat qualifié de responsable (Code de la sécurité sociale article L871-1) auprès de votre mutuelle, celle-ci peut prendre en charge le montant du ticket modérateur restant à votre charge après le remboursement des soins par l’Assurance Maladie. La plupart des mutuelles proposent des contrats dits « responsables ».

La prise en charge du ticket modérateur par votre mutuelle est obligatoire pour :

  • Les honoraires du médecin
  • Les médicaments remboursés à 65% par la Sécurité Sociale
  • Les frais d’hospitalisation
  • Les frais d’optique
  • Les frais dentaires

En revanche, la prise en charge du ticket modérateur par la mutuelle dépend de votre contrat pour :

  • Les médicaments remboursés à 30% ou 15% par la Sécurité Sociale
  • L’homéopathie
  • Les cures thermales

Pour vous aider dans votre choix de complémentaire santé, vous pouvez consulter quelques conseils, les pièges à éviter ainsi qu’utiliser le comparateur de mutuelle dans cet article.

 

Quels sont les cas d’exonération du ticket modérateur ?

Pour permettre l’accès aux soins du plus grand nombre et éviter que des personnes ne renoncent aux soins par manque de moyens, des cas d’exonération du ticket modérateur sont prévus. Cela signifie alors que les dépenses (y compris le ticket modérateur) sont prises en charge à 100% par l’Assurance Maladie, sur la base et dans la limite des tarifs de la sécurité sociale.

Un patient qui est exonéré n’a pas à avancer d’argent dans le cadre de ses dépenses médicales. Le montant du ticket modérateur sera directement payé au professionnel de santé par l’Assurance Maladie.

Voici les cas d’exonération du ticket modérateur :

  • Les soins pour ALD (Affection de Longue Durée)
  • Les soins à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu’au 12ème jour suivant l’accouchement ou les frais engendrés par l’hospitalisation du nouveau-né si elle intervient dans les 30 jours suivant la naissance
  • Les soins liés à un accident du travail ou à une maladie professionnelle
  • Les bénéficiaire de la CMU Complémentaire ou de l’Aide Médicale de l’Etat
  • Les examens de prévention dentaire des enfants à partir de 6 ans (voir le bilan MT Dents)
  • Les analyses relatives au dépistage du VIH et de l’hépatite C
  • La contraception pour les jeunes âgés d’au moins 15 ans jusqu’à 18 ans
  • L’hospitalisation si la durée du séjour est supérieure à 30 jours (soit à partir du 31ème jour)
  • Les frais de santé pour les bénéficiaires d’une pension d’invalidité
  • Les frais engendrés par une IVG (interruption volontaire de grossesse)

D’autres situations peuvent être concernées. Pour savoir si votre situation fait partie des cas d’exonération du ticket modérateur, vous devez prendre contact avec la CPAM.





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