Que ce soit pour une visite chez un médecin généraliste, un spécialiste, un acte chirurgical ou encore un examen radiologique, les dépassements d’honoraires sont de plus en plus fréquents. Cela s’avère particulièrement valable dans les grandes villes où les loyers de cabinets médicaux sont de plus en plus élevés. Mais cela est-il légal ? Selon que votre médecin est conventionné en secteur 1, 2 ou 3, l’assurance maladie lui offre une liberté plus ou moins grande pour appliquer les tarifs de son choix. Mais qu’en est-il du remboursement des dépassements d’honoraires par la Sécurité sociale ? Ils ne sont pas pris en charge. Le remboursement se fait uniquement sur la base du tarif conventionné. C’est pourquoi il peut être important de choisir une complémentaire santé adaptée si vous êtes souvent confrontés aux dépassements d’honoraires pour vos actes médicaux. Retrouvez tout ce qu’il faut savoir sur le dépassement d’honoraires des actes médicaux ainsi que les taux de remboursement par la Sécurité sociale et les mutuelles santé. SOMMAIRE Lorsque vous consultez un médecin (qu’il soit généraliste ou spécialiste), vous devez vous acquitter du prix de la consultation. Pour chaque soin, la Sécurité sociale a établi un tarif de base ou tarif conventionné qui servent de référence pour le remboursement de la consultation. Vous pouvez consulter le tarif des actes et soins médicaux et les consultations du médecin traitant. À titre d’exemple : pour une consultation en cabinet d’un médecin généraliste, le tarif conventionnel est de 26,50 €. On parle de dépassement d’honoraires si le médecin généraliste vous demande plus de 26,50 € la consultation (voir les détails des tarifs d’un généraliste). Si cette visite vous est facturée 53 €, il s’agit d’un dépassement d’honoraires de 200 % du tarif de base. Le dépassement d’honoraires est régi par un cadre légal. Nous vous proposons de consulter ci-dessous les cas où le dépassement d’honoraires est autorisé. Afin de réguler les dépassements d’honoraires appliqués par les médecins (généralistes et spécialistes), l’assurance maladie a mis en place 3 secteurs de conventionnement. Le secteur 2 quant à lui est divisé en 2 cas de figure (toutes les explications sont disponibles ci-dessous). Chaque médecin adhère donc à l’un de ces secteurs et doit en respecter les règles. Voici les règles concernant le dépassement d’honoraires selon le secteur de conventionnement :
Dépassement d’honoraires : les situations pour lesquelles vous paierez plus cher
Secteur de conventionnement : les règles du dépassement d’honoraires
- Médecin conventionné en secteur 1 : il doit respecter les tarifs de base de la Sécurité sociale et ne peut vous imposer un dépassement d’honoraires sauf dans certains cas particuliers. Par exemple dans le cas d’une visite à domicile (si vous ne pouvez pas vous déplacer), vous serez facturée 35 €. Si elle est effectuée de nuit, son tarif est de 71 € (de 20 h à 0 h et de 6 h à 8 h) ou de 84,50 € (de 0 h à 6 h). Notez bien que ces tarifs vous sont donnés à titre indicatif (en vigueur en 2023).
- Médecin conventionné en secteur 2 ayant signé l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) : dans ce cas, le praticien peut pratiquer des dépassements d’honoraires, mais dans une certaine limite (il doit être « modéré »). Cette convention permet d’être remboursé sur la base de 25 euros la consultation, soit 17,55 euros par la sécurité sociale (comme pour le secteur 1). Il reste à votre charge le dépassement d’honoraire.
- Médecin conventionné en secteur 2 n’ayant pas signé l’OPTAM : il peut pratiquer les dépassements d’honoraires comme il le souhaite, mais la loi précise « Dans tous les cas cités ci-dessus où votre médecin fixe librement ses honoraires ou ses dépassements d’honoraires, leur montant doit être déterminé avec tact et mesure » (article R1111-22 du Code de la santé publique). Ceci est également valable pour une consultation classique en cabinet médical. Au-delà, le tarif peut être considéré comme abusif et exposer le médecin à des sanctions. Dans ce cas, la base de remboursement est de 23 euros (soit 15,10 euros par la sécurité sociale). Il reste à votre charge le dépassement d’honoraire.
- Médecin non conventionné en secteur 3 : il n’est soumis à aucune règle et peut donc appliquer les tarifs de son choix. Sachez tout de même qu’ils sont assez rares dans la mesure où l’assurance maladie ne vous rembourse que 0,61 € pour un généraliste et 1,22 € pour un spécialiste. Cela est valable, quel que soit le montant de la consultation. Retrouvez les détails sur la partie non conventionnée. Pour information, en 2017, 939 praticiens sur 114 030 médecins libéraux étaient non conventionnés (consultez tous les chiffres dans l’article du Figaro).
Sachez que chaque médecin est tenu d’afficher les tarifs qu’il pratique dans son cabinet (selon le type de consultation comme le stipule la loi d’affichage). Vous pouvez également retrouver le secteur de conventionnement du médecin que vous souhaitez consulter grâce à l’annuaire mis en place sur le site internet de la Sécurité sociale : http://annuairesante.ameli.fr/trouver-un-professionnel-de-sante/.
Les spécialistes pratiquant le dépassement d’honoraires : chirurgien, anesthésiste, etc.
Si le dépassement d’honoraires peut être pratiqué par tous les médecins (si leur secteur de conventionnement le permet), en règle générale ce sont les médecins spécialistes qui appliquent des tarifs supérieurs au tarif de base de la Sécurité sociale.
En effet, un rapport édité par l’assurance maladie en novembre 2017 sur les dépassements d’honoraires montre qu’en 2016, 2,66 milliards d’euros de dépassement d’honoraires ont été facturés, dont 2,45 milliards par des spécialistes.
Si ces chiffres peuvent sembler alarmants, il est à noter qu’ils sont tout de même en recul depuis plusieurs années, et ce grâce à la politique répressive menée par l’assurance maladie concernant les abus des dépassements d’honoraires. À titre d’exemple en 2013, 500 médecins ont été sanctionnés, car ils appliquaient des tarifs trop élevés.
Voici quelques exemples de taux de dépassement d’honoraires selon les spécialités (en 2016) :
- Gynécologie médicale (médecin ne pratiquant pas les accouchements) : 98,2 % de dépassement d’honoraires en moyenne (le prix d’une consultation en secteur 1 est de 30 euros)
- Gynécologie obstétricienne : 70,8 % de dépassement d’honoraires en moyenne (le prix d’une consultation en secteur 1 est de 30 euros)
- Dermatologie : 66,5 % de dépassement d’honoraires en moyenne (le prix d’une consultation en secteur 1 est de 46 euros)
- Chirurgie : 61,9 % de dépassement d’honoraires en moyenne (le prix dépend de l’acte en question)
- Ophtalmologie : 55,6 % de dépassement d’honoraires en moyenne (le prix d’une consultation en secteur 1 est de 30 euros)
- Anesthésie : 49,5 % de dépassement d’honoraires en moyenne (le prix dépend de l’acte en question)
- Cardiologie : 21,2 % de dépassement d’honoraires en moyenne (le prix d’une consultation en secteur 1 est de 51 euros)
- Radiothérapie : 6,6 % de dépassement d’honoraires en moyenne (le prix dépend de plusieurs paramètres)
Remboursement des dépassements d’honoraires par la sécurité sociale
L’assurance maladie ne rembourse pas les dépassements d’honoraires
La Sécurité sociale ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires, que vous consultiez un médecin conventionné en secteur 1 ou 2. En effet, en cas de dépassement d’honoraires l’assurance maladie vous remboursera sur la base du tarif conventionné.
Prenons l’exemple d’une consultation chez un médecin généraliste (que vous avez déclaré comme médecin traitant), le tarif de base d’une consultation est de 26,50 €. La Sécurité sociale vous rembourse 70 % de ce tarif conventionné soit 17,55 € (18,55 € — 1 € de participation forfaitaire), le reste étant à la charge de votre mutuelle santé.
Si votre médecin traitant (secteur 2 sans contrat d’accès aux soins) applique un dépassement d’honoraires de 200 % du tarif de base, la facture de votre consultation s’élèvera à 53 €. Mais dans ce cas, le remboursement effectué par l’assurance maladie est toujours de 15,10 €. Sachez néanmoins que votre Complémentaire Santé peut prendre en charge tout ou partie de la somme restant à payer (31,50 € dans ce cas).
Mutuelle et remboursement de frais de santé
Les dépassements d’honoraires n’étant pas pris en charge par l’assurance maladie, il est important de posséder une mutuelle santé adaptée si vous ne souhaitez pas assumer cette part des dépenses de santé (parfois importante).
En effet, selon votre contrat de complémentaire santé, vous serez plus ou moins remboursé d’un dépassement d’honoraires. Nous vous proposons de retrouver des conseils pour choisir au mieux votre mutuelle santé. En effet, il est important de prendre en compte votre mode de vie. Un senior (voir mutuelle retraite) n’a pas les mêmes besoins qu’un jeune recherchant une mutuelle étudiant.
La plupart des complémentaires santé vous présentent les taux de remboursement valables avec votre contrat sous la forme d’un pourcentage du tarif de base de la Sécurité sociale (BR ou BRSS pour base de remboursement de la Sécurité sociale).
Par exemple, votre mutuelle santé vous rembourse 150 % de la BRSS pour les consultations chez le médecin généraliste. Cela signifie qu’elle prendra en charge les 30 % du tarif de base non remboursé par la Sécurité sociale (celle-ci prend en charge 70 % de la consultation d’un médecin traitant) + un dépassement d’honoraires de 50 % de ce tarif de base (soit 12,45 € supplémentaires, le tarif conventionnel étant de 26,50 €).
En résumé lors d’une consultation chez votre médecin traitant (si votre complémentaire santé rembourse 150 % du BRSS) :
- Sans dépassement d’honoraires : la consultation est facturée 26,50 €, la Sécurité sociale vous rembourse 70 % moins 1 € de participation forfaitaire soit 17,55 €. Les 30 % restants (soit 7,95 €) vous sont remboursés par votre mutuelle.
- Si votre médecin facture la consultation 39,75 € (dépassement d’honoraires de 150 % secteur 2 avec contrat d’accès aux soins), la Sécurité sociale vous rembourse toujours 17,55 € (1 € restant à votre charge) et votre complémentaire santé prendra en charge les 22,2 € restants.
- Si votre médecin pratique un dépassement d’honoraires de 200 % (53 € la consultation avec dépassement d’honoraires secteur 2 sans contrat d’accès aux soins), l’assurance maladie vous rembourse 15,10 € (1 € reste à votre charge). Votre mutuelle vous remboursant sur la base de 150 % du BRSS, vous recevrez 22,65 € de remboursement et les 12,25 € restants ne vous seront pas remboursés.
Point important : si vous êtes fréquemment confrontés aux dépassements d’honoraires, il peut être judicieux de choisir un contrat de mutuelle santé les prenant en charge. Sachez également que les surcomplémentaires santé peuvent vous assurer un remboursement complet des dépassements d’honoraires.
Crédit photo : © xyz+ / Adobe
Responsable de la publication, je me suis spécialisé dans le domaine des aides sociales afin d’apporter une aide concrète aux personnes démunies devant la complexité administrative.
Vous voulez partager votre expérience ?
