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Remboursement d’un dépassement d’honoraire : Est-il pris en charge par l’Assurance Maladie et la mutuelle ?

Ce qu'il faut savoir sur le dépassement d'honoraires des soins médicauxChaque acte médical est soumis à une tarification de base appelée « tarif conventionné ». Ce barème est utilisé par la Sécurité Sociale pour calculer les remboursements dus aux assurés.

Cependant, il arrive qu’un médecin généraliste ou un spécialiste vous facture plus que le tarif conventionné, c’est ce qu’on l’on appelle le dépassement d’honoraires.

Que ce soit pour une visite chez un médecin généraliste, un spécialiste, un acte chirurgical ou encore un examen radiologique, les dépassements d’honoraires sont de plus en plus fréquents. Cela s’avère particulièrement valable dans les grandes villes où les loyers de cabinets médicaux sont de plus en plus élevés. Mais cela est-il légal ? Selon que votre médecin soit conventionné en secteur 1, 2 ou 3, l’Assurance Maladie lui offre une liberté plus ou moins grande pour appliquer les tarifs de son choix.

Mais qu’en est-il du remboursement des dépassements d’honoraires par la Sécurité Sociale ? Ils ne sont pas pris en charge. Le remboursement se fait uniquement sur la base du tarif conventionné (voir cette partie). C’est pourquoi il peut être important de choisir une complémentaire santé adaptée si vous êtes souvent confrontés aux dépassements d’honoraires pour vos actes médicaux.

Retrouvez tout ce qu’il faut savoir sur le dépassement d’honoraires des actes médicaux ainsi que les taux de remboursement par la Sécurité Sociale et les mutuelles santé.





Dépassement d’honoraire : Quand paierez-vous plus cher ?

Lorsque vous consultez un médecin (qu’il soit généraliste ou spécialiste), vous devez vous acquitter du prix de la consultation. Pour chaque soin, la Sécurité Sociale a établi un tarif de base ou tarif conventionné qui servent de référence pour le remboursement de la consultation. Vous pouvez consulter le tarif des actes et soins médicaux sur ce lien et les consultations du médecin traitant ici.

À titre d’exemple : Pour une consultation en cabinet d’un médecin généraliste, le tarif conventionnel est de 25€. On parle de dépassement d’honoraire si le médecin généraliste vous demande plus de 25€ la consultation (voir les détails des tarifs d’un généraliste sur cette page). Si cette visite vous est facturée 50€, il s’agit d’un dépassement d’honoraires de 200% du tarif de base.

Le dépassement d’honoraire est régi par un cadre légal. Nous vous proposons de consulter ci-dessous les cas où le dépassement d’honoraires est autorisé.

 

Secteur de conventionnement : Les règles du dépassement d’honoraires

Afin de réguler les dépassements d’honoraires appliqués par les médecins (généralistes et spécialistes), l’Assurance Maladie a mis en place 3 secteurs de conventionnement. Le secteur 2 quant à lui est divisé en 2 cas de figure (toutes les explications sont disponibles ci-dessous). Chaque médecin adhère donc à l’un de ces secteurs et doit en respecter les règles.

Voici les règles concernant le dépassement d’honoraires selon le secteur de conventionnement :

  • Médecin conventionné en secteur 1 : Il doit respecter les tarifs de base de la Sécurité Sociale et ne peut vous imposer un dépassement d’honoraires sauf dans certains cas particuliers. Par exemple dans le cas d’une visite à domicile (si vous ne pouvez pas vous déplacer), vous serez facturée 35€. Si elle est effectuée de nuit, son tarif est de 73,50€ (de 20h à 00h et de 6h à 8h) ou de 78,50€ (de 00h à 6h). Notez bien que ces tarifs vous sont donnés à titre indicatif et valables au moment de la rédaction de cet article (juillet 2018).
  • Médecin conventionné en secteur 2 ayant signé un Contrat d’Accès aux Soins (CAS) : Dans ce cas, le praticien peut pratiquer des dépassements d’honoraire mais dans une certaine limite (il doit être « modéré »). Cette convention permet d’être remboursé sur la base de 25 euros la consultation, soit 16,50 euros par la sécu (comme pour le secteur 1). Il reste à votre charge le dépassement d’honoraire.
  • Médecin conventionné en secteur 2 n’ayant pas signé de CAS : Il peut pratiquer les dépassements d’honoraires comme il le souhaite mais la loi précise « Dans tous les cas cités ci-dessus où votre médecin fixe librement ses honoraires ou ses dépassements d’honoraires, leur montant doit être déterminé avec tact et mesure » (article R1111-22 du Code de la santé publique). Ceci est également valable pour une consultation classique en cabinet médical. Au-delà, le tarif peut être considéré comme abusif et exposer le médecin à des sanctions. Dans ce cas, la base de remboursement est de 23 euros (soit 15,10 euros par la sécu). Il reste à votre charge le dépassement d’honoraire.
  • Médecin non conventionné en secteur 3 : Il n’est soumis à aucune règle et peut donc appliquer les tarifs de son choix. Sachez tout de même qu’ils sont assez rares dans la mesure où l’Assurance Maladie ne vous rembourse que 0,61€ pour un généraliste et 1,22€ pour un spécialiste. Cela est valable quel que soit le montant de la consultation. Retrouvez les détails sur cette page partie « non conventionné ». Pour info en 2017, 939 praticiens sur 114.030 médecins libéraux étaient non conventionnés (consultez tous les chiffres dans l’article du Figaro).

Sachez que chaque médecin est tenu d’afficher les tarifs qu’il pratique dans son cabinet (selon le type de consultation comme le stipule la loi d’affichage). Vous pouvez également retrouver le secteur de conventionnement du médecin que vous souhaitez consulter grâce à l’annuaire mis en place sur le site internet de la Sécurité Sociale : http://annuairesante.ameli.fr/trouver-un-professionnel-de-sante/.

 

Les spécialistes pratiquant le dépassement d’honoraires : chirurgien, anesthésiste…

Si le dépassement d’honoraires peut être pratiqué par tous les médecins (si leur secteur de conventionnement le permet), en règle générale ce sont les médecins spécialistes qui appliquent des tarifs supérieurs au tarif de base de la Sécurité Sociale.

En effet, un rapport édité par l’Assurance Maladie en novembre 2017 sur les dépassements d’honoraires montre qu’en 2016, 2,66 milliards d’euros de dépassement d’honoraires ont été facturés dont 2,45 milliards par des spécialistes.

Si ces chiffres peuvent sembler alarmants, il est à noter qu’ils sont tout de même en recul depuis plusieurs années, et ce grâce à la politique répressive menée par l’Assurance Maladie concernant les abus des dépassements d’honoraires. À titre d’exemple en 2013, 500 médecins ont été sanctionnés, car ils appliquaient des tarifs trop élevés.

Voici quelques exemples de taux de dépassement d’honoraires selon les spécialités (en 2016) :

  • Gynécologie médicale (médecin ne pratiquant pas les accouchements) : 98,2% de dépassement d’honoraires en moyenne (le prix d’une consultation en secteur 1 est de 30 euros)
  • Gynécologie obstétricienne : 70,8% de dépassement d’honoraires en moyenne (le prix d’une consultation en secteur 1 est de 30 euros)
  • Dermatologie : 66,5% de dépassement d’honoraires en moyenne (le prix d’une consultation en secteur 1 est de 46 euros)
  • Chirurgie : 61,9% de dépassement d’honoraire en moyenne (le prix dépend de l’acte en question)
  • Ophtalmologie : 55,6% de dépassement d’honoraire en moyenne (le prix d’une consultation en secteur 1 est de 30 euros)
  • Anesthésie : 49,5% de dépassement d’honoraires en moyenne (le prix dépend de l’acte en question)
  • Cardiologie : 21,2% de dépassement d’honoraires en moyenne (le prix d’une consultation en secteur 1 est de 51 euros)
  • Radiothérapie : 6,6% de dépassement d’honoraire en moyenne (le prix dépend de plusieurs paramètres)



Remboursement d’un dépassement d’honoraires par la Sécu ?

L’Assurance Maladie ne rembourse pas les dépassements d’honoraires

La Sécurité Sociale ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires et ce que vous consultiez un médecin conventionné en secteur 1 ou en secteur 2. En effet, en cas de dépassement d’honoraires l’Assurance Maladie vous remboursera sur la base du tarif conventionné.

Prenons l’exemple d’une consultation chez un médecin généraliste (que vous avez déclaré comme médecin traitant), le tarif de base d’une consultation est de 25€. La Sécurité Sociale vous rembourse 70% de ce « tarif conventionné » soit 16,50€ (17,50€ – 1€ de participation forfaitaire), le reste étant à la charge de votre mutuelle santé.

Si votre médecin traitant (secteur 2 sans Contrat d’Accès au Soins) applique un dépassement d’honoraires de 200% du tarif de base, la facture de votre consultation s’élèvera à 50€. Mais dans ce cas, le remboursement effectué par l’Assurance Maladie est toujours de 15,10€. Sachez néanmoins que votre Complémentaire Santé peut prendre en charge tout ou partie de la somme restant à payer (31,50€ dans ce cas).

 

Dépassement d’honoraires : mutuelle et remboursement

Les dépassements d’honoraires n’étant pas pris en charge par l’Assurance Maladie, il est important de posséder une mutuelle santé adaptée si vous ne souhaitez pas assumer cette part des dépenses de santé (parfois importante).

En effet, selon votre contrat de complémentaire santé, vous serez plus ou moins remboursé d’un dépassement d’honoraires. Nous vous proposons dans cet article de retrouver des conseils pour choisir au mieux votre mutuelle santé. En effet, il est important de prendre en compte votre mode de vie. Un senior (voir mutuelle retraite) n’a pas les mêmes besoin qu’un jeune recherchant une mutuelle étudiant.

La plupart des complémentaires santé vous présentent les taux de remboursement valables avec votre contrat sous la forme d’un pourcentage du tarif de base de la Sécurité Sociale (BR ou BRSS pour Base de Remboursement de la Sécurité Sociale).

Par exemple votre mutuelle santé vous rembourse 150% de la BRSS pour les consultations chez le médecin généraliste, cela signifie qu’elle prendra en charge les 30% du tarif de base n’étant pas remboursé par la Sécurité Sociale (la Sécu remboursant 70% d’une visite chez son médecin traitant) + un dépassement d’honoraires de 50% de ce tarif de base (soit 12,50€ supplémentaires, le tarif conventionnel étant de 25€).

En résumé lors d’une consultation chez votre médecin traitant (si votre complémentaire santé rembourse 150% du BRSS) :

  • Sans dépassement d’honoraires : la consultation est facturée 25€, la Sécurité Sociale vous rembourse 70% moins 1€ de participation forfaitaire soit 16,50€. Les 30% restants (soit 7,50€) vous sont remboursés par votre mutuelle.
  • Si votre médecin facture la consultation 37,50€ (dépassement d’honoraires de 150% secteur 2 avec contrat d’accès aux soins), la Sécu vous rembourse toujours 16,50€ (1€ restant à votre charge) et votre complémentaire santé prendra en charge les 20€ restants.
  • Si votre médecin pratique un dépassement d’honoraires de 200% (50€ la consultation avec dépassement d’honoraires secteur 2 sans contrat d’accès aux soins), l’Assurance Maladie vous rembourse 15,10€ (1€ reste à votre charge). Votre mutuelle vous remboursant sur la base de 150% du BRSS, vous recevrez 22,65€ de remboursement et les 12.25€ restants ne vous seront pas remboursés.

Point important : Si vous êtes fréquemment confrontés aux dépassements d’honoraires, il peut être judicieux de choisir un contrat de mutuelle santé les prenant en charge. Sachez également que les surcomplémentaires santé peuvent vous assurer un remboursement complet des dépassements d’honoraires (plus d’infos).





Crédit photo : © Daniel Ernst / Fotolia

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