L’offre 100% Santé : Qui peut bénéficier du remboursement intégral des lunettes, prothèses dentaires et aides auditives ?

remboursement dentisteAvoir une paire de lunettes à sa vue, se faire poser une prothèse dentaire ou s’équiper d’un appareil auditif… Autant de frais de santé qui peuvent représenter un coût important dans le budget des Français.

C’est pour éviter que certains renoncent à ces équipements et ces soins par manque de moyens que la réforme 100% Santé a vu le jour. De 2019 à 2021, elle est en plein déploiement et permettra à terme d’assurer une prise en charge totale des frais en matière d’audiologie, d’optique et dentaire (voir qui est concerné).

Tout d’abord, du nouveau est à prévoir du côté de l’audiologie avec l’offre 100% Santé Audiologie. Le remboursement des appareils auditifs sera total en 2021, à condition d’opter pour un modèle du panier et de respecter les démarches.

Le secteur de l’optique est également touché par cette mesure puisqu’il est aujourd’hui possible de bénéficier du remboursement de ses lunettes, sans reste à charge. Les opticiens proposent ainsi de nombreux modèles et verres éligibles à l’offre 100% Santé Optique.

Enfin, le remboursement du dentiste est aussi bouleversé, notamment en matière de soins prothétiques. Bridges, couronnes, inlays core… Tout cela est désormais pris totalement en charge grâce à l’offre 100% Santé Dentaire.

Et parce que cette réforme peut paraître trop belle pour être vraie, nous avons également prévu une foire aux questions pour répondre à toutes vos interrogations et inquiétudes sur le sujet.

Pour tout savoir sur la réforme 100% Santé (ou reste à charge 0) et pour connaître le remboursement en matière de lunettes, de frais dentaires ou auditifs, poursuivez votre lecture.






Réforme 100% Santé : Faciliter l’accès aux soins les plus onéreux

La réforme 100% Santé est en plein déploiement sur le territoire français. Elle est entrée en vigueur en 2019 et s’achèvera en 2021.

 

Reste à charge zéro : qu’est-ce que c’est ?

L’offre 100% Santé permet aux assurés de bénéficier d’une prise en charge totale de leurs frais sur trois postes de dépense de santé :

Pour chacun de ces domaines, un large choix d’équipements prédéfinis sera intégré et pourra donc être remboursé intégralement par la Sécurité sociale et les complémentaires santé.

Bien évidemment, vous pouvez librement opter pour d’autres équipements que ceux proposés par l’offre 100% Santé. Mais dans ce cas, vous devrez vous affranchir du reste à charge.

Pour cela, le gouvernement a mis en place deux actions conjointes :

  • Les tarifs des soins et équipements concernés seront dorénavant plafonnés
  • Les complémentaires santé auront l’obligation de prendre en charge ces soins à hauteur desdits plafonds

Bon à savoir : La réforme sur le remboursement des lunettes, des soins dentaires et appareils auditifs inclut également d’autres mesures, notamment :

  • L’amélioration de la lisibilité des contrats de complémentaires santé (libellés des garanties identiques, exemples de remboursement…) afin que les assurés puissent plus facilement comparer les différentes offres
  • La mise en place de nouvelles consultations de prévention destinées aux jeunes dans les domaines de l’audiologie, de l’optique et en dentaire.

 

Quel est le calendrier de mise en place de l’offre 100% Santé ?

L’offre 100% Santé est d’une telle envergure qu’elle doit être déployée de manière progressive. C’est pour cette raison que les remboursements vont évoluer durant plusieurs années afin qu’en 2021, les trois secteurs (audiologie, optique et dentaire) soient totalement remboursés.

En 2019 :

  • Le prix des aides auditives baisse de 100 euros en moyenne
  • La base de remboursement des aides auditives passe de 200 euros à 300 euros

Au 1er janvier 2020 :

  • Le prix des aides auditives baisse encore de 200 euros en moyenne
  • La base de remboursement des aides auditives passe de 300 euros à 350 euros
  • Le panier dentaire est pris en charge à 100%
  • Le panier optique est pris en charge à 100%

Au 1er janvier 2021 :

  • Le panier audiologie est pris en charge à 100%

 

Qui est concerné par l’offre 100% Santé ? Sous quelles conditions ?

Pour bénéficier d’un remboursement à 100% en audiologie, en optique ou en dentaire, vous devrez respecter certaines conditions :

  • Avoir une complémentaire santé responsable (voir encadré ci-dessous) ou la complémentaire santé solidaire (la CSS, anciennement CMU-C et ACS)
  • Suivre le parcours de soins
  • Opter pour un équipement inclut dans les paniers 100% Santé
Qu’appelle-t-on une complémentaire santé responsable ?

On parle de mutuelle responsable lorsque cette dernière propose des contrats qui ne s’appuient pas sur l’état de santé de leurs clients pour fixer les cotisations à payer et qui assurent une couverture minimale (ticket modérateur, forfait journalier illimité…).

À l’heure actuelle, la très grande majorité des complémentaires santé sont reconnues comme étant « responsables » (environ 95% des contrats). Mais si vous avez un doute, n’hésitez pas à vous tourner vers votre conseiller mutualiste.

 

Remboursement des lunettes : L’offre 100% Optique

Le non-recours aux aides sociales est un phénomène encore trop sous estimé (il s’agit des aides qui ne sont pas versées alors que la personne est éligible).

En parallèle, le renoncement aux soins (souvent pour des raisons financières) est également à prendre en compte. On estime qu’environ 10% des personnes renoncent à s’équiper de lunettes (source Irdes).

 

Qu’est-ce que le reste à charge zéro pour les lunettes ?

À partir du 1er janvier 2020, vous trouverez des équipements éligibles à l’offre 100% Santé Optique chez tous les opticiens. En effet, chaque professionnel pourra sélectionner les montures de son choix pour confectionner un panier optique varié.

Dans ce panier, vous aurez :

  • 17 modèles de montures pour adultes en 2 coloris différents (minimum)
  • 10 modèles de montures pour enfants en 2 coloris différents (minimum)
  • Des verres traitant toutes les corrections visuelles (myopie, astigmatisme, presbytie…)
  • Des verres dotés de nombreuses finitions : antireflet, anti-rayure, amincis (classe A)

Bon à savoir : Si vous le souhaitez, vous pouvez également composer votre propre équipement avec des montures incluses dans le panier 100% Santé et des verres hors offre 100% Santé (ou l’inverse).

Dans ce cas-là, le remboursement du produit non éligible à l’offre 100% Santé se fait à hauteur des conditions prévues par votre contrat de complémentaire santé. Par conséquent, il est possible que vous ayez un reste à charge à régler.

 

Comment bénéficier d’une prise en charge à 100% des lunettes ?

Pour bénéficier du remboursement total de votre paire de lunettes, vous devrez respecter certaines conditions :

  • Avoir une prescription médicale
  • Ne pas avoir bénéficié de l’offre 100% Santé optique dans les 2 dernières années pour les adultes et enfants de 16 ans et plus
  • Ne pas avoir bénéficié de l’offre 100% Santé optique durant la dernière année pour les enfants de moins de 16 ans
  • Ne pas avoir bénéficié de l’offre 100% Santé optique durant les 6 derniers mois pour les enfants de moins de 6 ans

Bon à savoir : Si votre vue évolue ou si vous souffrez d’une pathologie, il est possible d’obtenir une dérogation. Ainsi, vous pourrez bénéficier d’un renouvellement de votre équipement même si vous ne respectez pas les délais minimums entre deux prises en charge 100% Santé.


Remboursement dentiste : L’offre 100% Santé Dentaire

Les actes dentaires sont aussi concernés par le renoncement aux soins. Selon l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé, 17% des personnes ne consultent pas le dentiste alors qu’ils en ont besoin.

 

Qu’est-ce que le reste à charge zéro pour le dentiste ?

Depuis le 1er janvier 2019, les prothèses dentaires fixes ou mobiles (couronnes et bridges) se répartissent en 3 paniers de soins.

Selon leur appartenance à l’un ou l’autre de ces groupes, vous serez plus ou moins remboursé par la Sécurité sociale et votre complémentaire santé.

Tout d’abord parlons du panier 100% Santé dentaire. Il s’agit du panier spécifique qui permet de bénéficier d’une prise en charge à 100% de vos bridges et couronnes.

Cela inclut :

  • Des prothèses fixes ou mobiles : le matériau (céramo-métallique, céramique monolithique…) utilisé dépendra de la localisation de la dent (dents visibles ou dents non visibles)
  • Des couronnes : en céramique monolithique, céramo-métallique ou céramique monolithique zircone pour les dents visibles comme les incisives, les canines ou les prémolaires et en métal pour les autres
  • Des inlays core et des couronnes transitoires
  • Des bridges céramo-métalliques pour les incisives ou métalliques pour les autres dents
  • Des prothèses amovibles à base résine

Ensuite, il y a le panier au tarif maîtrisé. Il s’agit ici de prothèses ne rentrant pas dans l’offre 100% Santé Dentaire mais dont les prix sont limités.

Vous ne serez donc pas pris en charge entièrement par votre complémentaire santé. En revanche, vous connaîtrez le montant maximum du devis que votre chirurgien dentiste peut établir.

Enfin, il existe le panier au tarif libre. Comme leur nom l’indique, ce sont les prothèses dont les tarifs sont librement fixés par le praticien.

En optant pour ce type de panier, vous et votre dentiste pourrez choisir à votre guise les techniques utilisées afin de répondre au mieux à vos besoins. De ce fait, votre prise en charge dépendra uniquement des conditions de votre contrat de complémentaire santé.

 

Comment bénéficier d’une prise en charge à 100% des soins dentaires ?

Pour obtenir le remboursement total de vos soins prothétiques dentaires, vous devez simplement demander à votre dentiste plusieurs devis.

Parmi ces derniers, le praticien a l’obligation de proposer au moins une possibilité répondant à l’offre 100% Santé et d’indiquer clairement si un reste à charge est à prévoir.

 

Remboursement appareil auditif : L’offre 100% Santé Audiologie

Le renoncement aux soins en matière de prothèses auditives est très plus élevé en raison du prix. On estime qu’environ 67% des personnes malentendantes ne sont pas équipées.

 

Qu’est-ce que le reste à charge zéro Audiologie ?

Les aides auditives sont classées en deux catégories bien distinctes. Selon leur appartenance, vous serez alors totalement ou partiellement remboursé.

En premier lieu, il y a les aides auditives de catégorie I. Ce sont les appareils auditifs intégrés au panier audiologie de l’offre 100 % Santé.

Leurs prix sont plafonnés depuis 2019 et baisseront progressivement jusqu’en 2021. C’est d’ailleurs à partir de cette année-là que vous serez entièrement pris en charge par les contrats de mutuelle responsables.

Dans ce panier, vous trouverez des équipements :

  • De différents types : contour d’oreille classique, à écouteur déporté ou intra-auriculaire…
  • Dotés de 12canaux de réglage
  • Possédant au moins 3 options parmi de nombreuses fonctionnalités : système anti-acouphène, réduction du bruit du vent, Bluetooth, synchronisation binaurale, dispositif anti-réverbération, directivité microphonique adaptative…
  • Bénéficiant de garanties et de prestations de suivi : 30 jours d’essai avant achat, 4 ans de garantie et au moins deux rendez-vous de suivi par an

Puis nous trouvons les aides auditives de catégorie II. Ce sont les appareils auditifs qui ne sont pas inclus dans l’offre 100% Santé Audiologie.

Par conséquent, leurs prix sont librement fixés par les audioprothésistes et peuvent donc considérablement varier. De plus, leur prise en charge par les mutuelles dépend entièrement du contrat choisi.

 

Comment bénéficier d’une prise en charge d’un appareil auditif ?

Pour bénéficier du remboursement total de votre appareil auditif (qui sera effectif en 2021), vous devez respecter certaines étapes :

  • Prenez rendez-vous avec votre médecin traitant afin qu’il vous prescrive une consultation avec un médecin ORL ou un médecin spécialisé en otologie médicale
  • Lors de votre bilan audiologique complet, le médecin ORL ou le médecin spécialisé en otologie médicale déterminera votre perte auditive et vous prescrira un appareillage auditif si nécessaire. Puis, il vous orientera vers un audioprothésiste
  • Lors de votre rendez-vous chez l’audioprothésiste, ce dernier vous présentera et vous conseillera les aides auditives les plus adaptées à vos besoins selon les recommandations de votre médecin. Il vous remettra un devis détaillé incluant obligatoirement au moins un équipement de l’offre 100% Santé Audiologie
  • Vous êtes ensuite libre de choisir votre aide auditive, mais si vous souhaitez bénéficier d’un remboursement total de vos frais, vous devrez impérativement opter pour le produit de catégorie I. Si c’est le cas, vous disposez d’au moins 30 jours d’essai avant achat afin de vous faire un avis sur les bienfaits de l’appareillage et l’amélioration de votre ouïe

À la fin de votre période d’essai, vous profiterez du suivi et du contrôle de ce dernier pendant 4 ans si vous choisissez de poursuivre avec l’équipement de catégorie I.

 

En savoir plus sur les frais de santé sans reste à charge

Cette nouvelle réforme sur les frais de santé sans reste à charge pose question. Afin d’approfondir vos recherches, voici quelques éléments de réponses supplémentaires.

Ma mutuelle va-t-elle augmenter ses prix ?

Selon les pouvoirs publics, la réforme 100% Santé représente tout de même un milliard d’euros. Néanmoins, elle est financée aux trois quarts par la Sécurité sociale ce qui devrait théoriquement éviter une augmentation des cotisations des complémentaires santé.

Du côté de la Mutualité française (qui regroupe la majorité des complémentaires santé), la fédération prévoyait une augmentation de 3% en moyenne pour l’année 2020, dans les mêmes proportions que les années précédentes.

Il ne devrait donc pas y avoir d’augmentation particulière, mais cela dépend des mutuelles.

 

Les équipements utilisés dans les paniers 100% Santé sont-ils de bonne qualité ?

Oui, les équipements ainsi que les matériaux sont d’aussi bonne qualité que ceux qui ne sont pas entièrement remboursés.

Et pour cause, ils répondent aux mêmes normes de qualité et ont été sélectionnés par :

  • Les professionnels de santé concernés (opticiens, chirurgiens-dentistes, audioprothésistes, etc.)
  • L’État
  • La Sécurité sociale
  • Les mutuelles
  • Les fabricants des dispositifs

Le but de la réforme 100% Santé est de proposer un large choix de produits performants et qualitatifs pour répondre aux problématiques de chacun sans avoir à supporter leur coût.

 

Est-ce que toutes les prestations sont prises en charge ?

Non, seuls certains équipements et techniques sont pris en charge dans le cadre de la nouvelle réforme.

Ainsi, voici quelques exemples de frais qui n’entrent pas dans le reste à charge zéro :

  • Sur l’audiologie : les piles des prothèses ne font pas partie du dispositif
  • Sur l’optique : les lentilles de contact ou la chirurgie comme l’opération de la myopie ne relèvent pas de l’offre 100% Santé
  • Sur le dentaire : l’orthodontie pour enfant ou adulte, l’implantologie ou la parodontologie ne seront pas prises en charge dans le cadre de la réforme

N’oubliez pas également les frais liés aux soins d’hospitalisation ou les consultations qui n’entrent pas non plus dans cette offre. Il est donc primordial de conserver sa mutuelle, voire sa surcomplémentaire santé, afin de limiter les éventuels coûts de santé à venir.

 

Je suis bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire, puis-je profiter de l’offre 100% Santé ?

Si vous êtes bénéficiaire de la CSS (ex CMU-C et ACS), vous avez bien évidemment accès à l’ensemble des paniers audiologie, optique et dentaire en tiers payant intégral.

En pratique, cela signifie que vous n’aurez aucune avance à faire (ni la part de l’assurance maladie ni celle de la part complémentaire).

 

Puis je bénéficier d’autres aides à la santé ?

Oui, il existe d’autres dispositifs qui permettent de limiter les frais de santé.

On peut citer par exemple le bilan de santé gratuit accessible tous les 5 ans ainsi que le bilan dentaire pris en charge à 100% par la CPAM.




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1 commentaire
  1. Bonjour,

    Bénéficiaire de l’AAH, je suis pour l’instant et pour quelques mois encore à l’ACS (mes droits se terminent en octobre prochain).

    Je lis sur cette page que pour bénéficier d’un remboursement à 100% en audiologie, en optique ou en dentaire dans le cadre de l’offre 100% Santé, il faut “avoir une complémentaire santé responsable ou la complémentaire santé solidaire (la CSS, anciennement CMU-C et ACS)”. Ce qui semble vouloir dire que je peux bénéficier de cette offre 100% Santé même si je ne suis pas encore à la CSS.

    La complémentaire santé “responsable” que j’ai choisie dans le cadre de l’ACS, Pacifica, me dit pourtant que je n’ai pas droit à ce 100% Santé pour les lunettes dont j’ai besoin tant que je ne suis pas passée à la “complémentaire santé solidaire”, et que ceci ne pourra se faire qu’au moment où mes droits seront renouvelés par la CPAM après examen de mon dossier.

    Pouvez-vous me confirmer cela ? Que tant que je suis à l’ACS et pas à la “complémentaire santé solidaire” je ne peux pas bénéficier de l’offre 100% Santé pour me faire faire des lunettes ?

    Cela fait plus de 2 ans que j’ai besoin de ces lunettes et ne les fais pas faire faute de moyens financiers, et mes problèmes de vue me causent beaucoup de difficultés dont des maux de tête permanents et des nausées, ce serait vraiment bien que je puisse les faire faire sans attendre.

    Je vous remercie beaucoup d’avance de bien vouloir me donner votre avis, et, dans l’éventualité où il vous semblerait que j’aie droit au 100% santé sans attendre le renouvellement de mes droits en octobre, de bien vouloir m’indiquer la démarche à suivre.

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