Contrôle CPAM en cas d’arrêt maladie : Quels sont vos droits et vos devoirs en tant que salarié et les sanctions encourues ?

Peut-on être contrôler en arrêt de travail ?Les arrêts de travail non justifiés représentent une perte importante pour l’Assurance Maladie. En effet, durant un arrêt de travail, la Sécurité sociale verse des indemnités journalières. C’est pourquoi les contrôles d’arrêt maladie sont de plus en plus fréquents.

Par conséquent, il est donc crucial pour tous les salariés de connaître leurs droits et leurs obligations en matière d’arrêt de travail. Envoi des documents 48 heures après la prescription à la CPAM et à l’employeur, prolongation établie par le même professionnel de santé, respect des horaires de sortie autorisée… Tout cela est indispensable pour recevoir les indemnités journalières de la Sécurité sociale (IJSS), ainsi que l’éventuel maintien de salaire versé par l’employeur.

Mais quand vient le jour du contrôle arrêt de travail, à quoi s’attendre ? À l’initiative de la caisse d’Assurance maladie ou de l’employeur, cette visite surprise peut survenir à tout moment pendant l’arrêt maladie, y compris les week-ends et jours fériés. Si le salarié n’est pas à son domicile, s’il refuse d’ouvrir au médecin-contrôleur ou si son état de santé ne justifie pas l’arrêt de travail, alors il encourt des sanctions pécuniaires avec la diminution ou la suppression de ses indemnités. Des recours sont néanmoins possibles par le biais des tribunaux (conseil des prud’hommes ou tribunal des Affaires de Sécurité sociale).

Pour tout connaître sur les droits et devoirs des salariés en arrêt de travail, sur les indemnités journalières de la Sécurité sociale et le maintien de salaire, ainsi que sur le contrôle arrêt maladie, continuez la lecture de cet article.





Contrôle CPAM : les droits et obligations du salarié

Pendant son arrêt maladie établi par le médecin, un salarié doit respecter certaines obligations s’il souhaite recevoir des indemnités journalières de la part de la CPAM, voire également de son employeur.

 

Les démarches administratives pour se prémunir en cas de contrôle arrêt maladie

Au moment de la prescription de l’arrêt maladie

C’est la première étape de tout arrêt de travail : la prescription par le médecin.

À l’issue de votre consultation, ce dernier vous remettra un document constitué de 3 feuillets :

  • Le premier volet doit être envoyé à la CPAM. Il est destiné au médecin-conseil et explicite le motif de l’arrêt maladie.
  • Le deuxième volet est également à transmettre à l’Assurance maladie, bien qu’il soit réservé aux services administratifs.
  • Le troisième volet est à donner à l’employeur.

Attention, vous avez 48 heures à compter de votre rendez-vous chez le médecin pour effectuer vos divers envois. Seule exception : en cas d’hospitalisation.

Si vous dépassez ce délai, la CPAM vous informera une première fois qu’un nouveau retard dans les 2 années suivantes entraînera des sanctions. Si vous n’y prêtez pas attention, vous pourriez voir vos indemnités journalières diminuées de 50% (entre la date de l’arrêt de travail et la date d’envoi dudit arrêt).

En cas de prolongation

Tout arrêt initial de travail peut être prolongé si votre état de santé le nécessite. Toutefois, pour être en règle et continuer de percevoir vos indemnités journalières, il faut un document appelé prolongation d’arrêt de travail. Ce dernier doit être établi par le médecin qui a prescrit l’arrêt initial, mais il existe des exceptions (remplaçant du médecin traitant, spécialiste consulté à la demande du médecin traitant, etc.).

À l’instar de l’arrêt de travail initial, vous devez transmettre :

  • les volets 1 et 2 de votre prolongation à la CPAM
  • le volet 3 à votre employeur
  • le tout dans un délai de 48 heures

 

Les indemnités journalières

En France, un salarié en arrêt de travail peut bénéficier d’indemnités journalières de la Sécurité sociale (ou IJSS). Cette dernière permet de compenser la perte de rémunération due à son absence sur le lieu de travail.

Le montant des IJSS représente 50% du salaire journalier de base (c’est-à-dire la moyenne des salaires bruts des 3 derniers mois travaillés ou des 12 derniers mois dans certaines situations dans la limite du plafond mensuel de la Sécurité sociale).

Ces IJSS ne sont pas versées immédiatement : il existe un délai de carence. Généralement, celui-ci est fixé à 3 jours (sauf convention collective plus favorable), ce qui signifie que les 3 premiers jours d’arrêt ne sont pas payés, ni par l’employeur ni par la Sécurité sociale.

En plus de ces indemnités journalières versées par l’Assurance maladie, certains salariés peuvent être rémunérés par leur employeur. C’est ce que l’on appelle le maintien de salaire ou indemnité complémentaire légale patronale.

Pour en bénéficier, vous devrez respecter un certain nombre de critères :

  • avoir au moins 1 an d’ancienneté dans votre entreprise
  • avoir envoyé l’arrêt de travail dans les délais impartis
  • être pris en charge par l’Assurance maladie
  • être soigné en France

Tout comme les IJSS, le maintien du salaire est soumis à un délai de carence. Dans ce cas, il est établi à 7 jours.

Ainsi, vous pouvez recevoir à la fois des indemnités journalières de la part de la Sécurité sociale à partir du 4e jour d’arrêt et l’indemnité complémentaire légale patronale à partir du 8e jour d’arrêt.

 

Contrôle Sécurité sociale : respecter les sorties pendant un arrêt de travail

Pour bien comprendre les obligations des salariés durant les arrêts de travail et le contrôle arrêt maladie, il est indispensable de se pencher sur les sorties autorisées.

Lorsque votre médecin vous prescrit un arrêt de travail, il indique clairement sur la feuille d’arrêt si vous pouvez (et quand) sortir de votre domicile.

Exemple : Si vous êtes atteint d’une maladie très contagieuse, vous n’aurez probablement pas le droit d’aller dehors. Au contraire, en cas de dépression par exemple, une sortie en extérieur pourra vous faire le plus grand bien.

Tout dépend donc du choix du professionnel de santé : c’est lui le seul habilité à vous autoriser ou non le droit de sortie pendant un arrêt maladie.

Vous vous retrouverez forcément dans une de ces trois situations :

  • L’interdiction de sortie : si votre médecin opte pour cette possibilité, vous n’aurez pas le droit de sortir de chez vous, quel que soit le jour ou l’heure (y compris les week-ends et jours fériés). Vous pouvez donc être contrôlé à tout moment.
  • L’autorisation de sortie limitée : dans ce cas, votre médecin vous permet de sortir de chez vous sans besoin de justificatif, mais seulement durant certaines heures bien précises. Vous devrez ainsi obligatoirement être présent à votre domicile de 9 h à 11 h et de 14 h à 16 h tous les jours (y compris les week-ends et jours fériés), sauf si vous devez vous rendre chez votre médecin ou recevoir des soins médicaux. Pendant ces plages horaires, vous pourrez être contrôlé par la CPAM ou votre employeur.
  • Les sorties libres : cette situation reste assez exceptionnelle et est réservée à certains cas (dépression, burn-out, etc.). Si votre médecin choisit cette option, vous pouvez aller et venir comme vous le souhaitez, sans aucune contrainte d’horaires. Si l’Assurance maladie ou votre employeur veulent effectuer un contrôle pendant votre arrêt maladie, vous serez notifié du jour et de l’heure de la visite à l’avance.
 

Tous les salariés sont soumis à ces autorisations de sortie, même les femmes enceintes en arrêt pour grossesse pathologique.

Bon à savoir : Si vous désirez vous absenter durant plusieurs jours de votre domicile (même si vous bénéficiez des sorties libres), il est obligatoire de prévenir la CPAM et votre employeur et de leur fournir votre adresse temporaire.

Mais attention, cela ne veut pas pour autant dire que vous pouvez partir en vacances pendant votre arrêt de travail ! En effet, dès lors que vous souhaitez sortir de votre département, vous devez en faire la demande spécifique auprès de l’Assurance maladie. Cette dernière peut ensuite la refuser ou la valider.

Respecter les règles des autorisations de sortie vous garantit de ne pas subir de sanctions (diminution ou suppression des IJSS ou du maintien de salaire) en cas de contrôle durant votre arrêt maladie.

 

En bref, pour être serein en cas de contrôle d’un arrêt de travail

Un salarié arrêté pour maladie peut continuer à percevoir une rémunération après un délai de carence. Cette dernière se compose des indemnités journalières de la Sécurité sociale, ainsi que, dans certains cas, de l’indemnité complémentaire légale patronale.

Mais pour être en règle, il est indispensable de se plier à certaines obligations :

  • Envoyer les documents (arrêt initial de travail, prolongation) dans les délais impartis à la CPAM et à l’employeur
  • Se soumettre aux contrôles organisés par la Sécurité sociale ou l’employeur
  • Respecter les heures de sorties autorisées par le médecin qui a prescrit l’arrêt
  • Ne pas quitter son domicile et/ou son département sans avoir reçu l’accord de la caisse d’assurance maladie
 

Dans le cas contraire, des sanctions et pénalités sont prévues. Ces dernières sont détaillées dans la suite de l’article.


Zoom sur le contrôle arrêt maladie

Le contrôle arrêt maladie est inopiné, c’est-à-dire que vous ne serez pas prévenu (sauf si vous n’avez pas de restrictions de sortie). Cette visite se fera bien évidemment en dehors des heures de sortie autorisées, n’importe quel jour de la semaine, même les samedis, dimanches et jours fériés. Elle peut être à l’initiative de l’Assurance maladie ou de l’employeur.

À savoir : la personne chargée du contrôle se rend à l’adresse indiquée sur l’arrêt de travail envoyé. Si cette dernière est incorrecte ou incomplète, c’est vous qui êtes en tort. Il est donc capital de bien vérifier les coordonnées inscrites sur ce document pour ne pas avoir de mauvaises surprises.

 

Le contrôle de la Sécurité sociale

Le contrôle CPAM arrêt maladie a deux objectifs :

  • Vérifier que l’assuré respecte les heures d’interdiction de sortie
  • Vérifier que l’état de santé de l’assuré justifie un arrêt de travail

Comme dit précédemment, ce contrôle est inopiné : l’Assurance maladie ne vous préviendra pas. Le médecin-contrôleur se rendra donc directement chez vous sans préavis.

Si vous n’êtes pas à votre domicile ou si vous refusez d’ouvrir au professionnel, le médecin-contrôleur laissera un avis de passage dans votre boîte aux lettres. La CPAM prendra ensuite le relai pour vous notifier par courrier des sanctions prises à votre encontre. Généralement, ces dernières sont d’ordre pécuniaire : vos IJSS peuvent être réduites, voire supprimées à compter de la date du contrôle.

Bon à savoir : La diminution ou la suppression des indemnités journalières n’est jamais rétroactive.

En revanche, si le médecin-contrôleur estime que votre arrêt de travail n’est pas justifié, les choses sont différentes. En effet, dans ce cas particulier, il est possible que vous soyez convoqué par la CPAM pour une contre-visite médicale.

Si à l’issue de ce rendez-vous, le médecin-contrôleur confirme la non-validité de l’arrêt, vous en êtes immédiatement informé. Le professionnel de santé vous donnera aussi une date de reprise du travail.

Dans le même temps, la caisse d’Assurance maladie avertira votre médecin traitant et votre employeur. La suspension de vos IJSS est généralement effective, mais vous recevrez tout de même un courrier de la CPAM vous rappelant cette sanction, ainsi que votre date de reprise.

Une copie de cette lettre sera adressée à votre employeur : il n’est pas rare dans ces cas-là que celui-ci choisisse également de geler le versement de l’indemnité complémentaire légale patronale.

Bien sûr, il existe des recours contre de telles sanctions :

  • demander une nouvelle expertise médicale à la CPAM
  • saisir la Commission de Recours Amiable (CRA) de la CPAM
  • saisir le Tribunal des Affaires de Sécurité sociale (TASS)

Bon à savoir : Si vous êtes de nouveau en arrêt maladie dans les 10 jours qui suivent la suspension de vos indemnités journalières, vous pourrez malgré tout percevoir de nouvelles IJSS. Seule condition : le service de contrôle médical de la CPAM doit vous donner un avis favorable.

 

Le contrôle arrêt de travail par l’employeur 

Si vous recevez l’indemnité complémentaire légale patronale (ou maintien de salaire) et que vous vivez hors Alsace-Moselle, alors votre employeur a tout à fait le droit de réaliser un contrôle arrêt maladie.

Cela peut notamment lui permettre de :

  • Vérifier que vous respectez les interdictions de sortie
  • S’assurer que votre arrêt de travail prescrit (et sa durée) est justifié par votre état de santé

Pour ce faire, il sous-traite cette tâche à l’organisme spécialisé ou le médecin indépendant de son choix.

Bon à savoir : Votre employeur n’a pas le droit de faire le contrôle arrêt maladie lui-même ou d’envoyer un autre salarié.

À l’instar de la visite initiée par la Sécurité sociale, le contrôle par l’employeur est inopiné : ce dernier n’est donc pas tenu de vous avertir de la date et de l’heure dudit contrôle.

Le jour J, trois situations sont possibles :

  • Le médecin-contrôleur estime que l’arrêt de travail est justifié : vous êtes en règle et par conséquent, continuerez à percevoir vos indemnités complémentaires.
  • Le médecin-contrôleur estime que votre état de santé ne justifie pas un arrêt de travail : l’agent établit un compte-rendu au service du contrôle médical de la caisse d’Assurance Maladie.
  • Le médecin-contrôleur ne peut pas vous examiner : que vous ayez refusé d’ouvrir ou que vous ne soyez pas chez vous, les conséquences sont identiques. Votre employeur peut geler le versement du maintien de salaire à compter de la date de la visite. Le professionnel de santé, quant à lui, prévient la CPAM de la situation.

Une fois averti, le service du contrôle médical de la CPAM a deux possibilités :

  • Annuler immédiatement le versement des IJSS à partir de la date du contrôle arrêt maladie.
  • Organiser une contre-visite médicale. À l’issue de ce nouvel examen, si le médecin-conseil confirme la non-justification de l’arrêt de travail, il vous en informera tout de suite et vous indiquera une date de reprise du travail. À compter de ce jour, vous ne percevrez plus aucune indemnité de la part de la Sécurité sociale.

Bon à savoir : Même si votre arrêt de travail n’est pas justifié, votre employeur n’a ni le droit de vous licencier ni le droit de vous imposer de reprendre votre poste avant la fin fixée par l’arrêt.

Si vous estimez que les conclusions du médecin-contrôleur ne sont pas justifiées, vous avez un recours possible : saisir le conseil des prud’hommes.





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