Quel remboursement pour une prothèse auditive ? Qu’est-ce que l’offre 100% santé audio sans reste à charge ?

“Bien entendre” est une donnée cruciale pour maintenir le lien social. Quand l’acuité auditive n’est pas suffisante, que ce soit avec l’avancée dans l’âge, en présence d’une malformation de naissance ou pour toute autre raison, il peut être alors nécessaire de se faire appareiller.

L’aide auditive ou prothèse auditive est un dispositif médical qui est, sous conditions, pris en charge partiellement ou en totalité par l’assurance maladie en fonction de l’âge et du handicap. Il existe différents appareils auditifs classés dans deux catégories, I et II.

La réforme “100% santé 100% remboursé” dont l’objectif annoncé est de limiter le renoncement aux soins permet depuis le 1er janvier 2021 à toute personne qui souffre d’une perte d’audition d’accéder à un appareillage auditif sans débourser le moindre centime. C’est la partie “100% santé audio” de l’ offre 100% santé.

Dans sa partie audiologie, la réforme vise à augmenter la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire et par les complémentaires de santé par le biais des contrats responsables. Au-delà de cette évolution de la couverture financière des appareils auditifs, un effort a été demandé aux fabricants et audioprothésistes en matière de tarifs. Ainsi, des prix limites de vente (PLV) ont été créés pour obtenir un reste à charge zéro euro dans le cadre du “100% audio”.

Pour connaître vos droits en matière de prise en charge si vous devez être appareillé avec une ou deux audioprothèses, lisez cet article. Nous vous y détaillons les plafonds de prise en charge sécurité sociale et mutuelle pour les dispositifs de catégorie I ou de catégorie II, les conditions de prix de ces équipements ainsi que les démarches préalables à l’acquisition de ces dispositifs. Nous vous indiquons également les dispositions spécifiques pour les bénéficiaires de la CSS  et tout ce que vous devez savoir sur la prise en charge des accessoires comme les piles.

Remboursement appareil auditif : sous quelles conditions ?

Pour prétendre à un remboursement par l’Assurance maladie pour un appareillage visant à améliorer votre audition, vous devez vous conformer à certaines exigences :

  • La prothèse auditive doit avant tout faire l’objet d’une prescription médicale : si vous décidez d’acheter des appareils auditifs en dehors d’un parcours de santé, soit sans passer par la case “médecin et ordonnance”, vous ne pourrez pas prétendre à une prise en charge des frais ni par votre Caisse primaire d’assurance maladie ni par votre mutuelle.
  • L’aide auditive doit figurer sur la liste des produits et prestations (LPP) pris en charge par la sécurité sociale.
  • Il vous faut alors consulter, muni de votre prescription médicale, un audioprothésiste qui procède à une évaluation de la gêne occasionnée par la baisse d’audition, à un examen des conduits auditifs, à différents tests et mesures. Le professionnel de l’appareillage auditif vous propose alors différents dispositifs adaptés à votre profil. Une des propositions au moins doit relever du “100% santé audio” et ainsi être sans reste à charge pour vous.
  • L’audioprothésiste vous délivre un devis normalisé relatif aux aides auditives qui détaille avec précision les conditions de vente des appareils et accessoires ainsi que des services de suivi et de contrôle pendant toute la durée de vie des prothèses

Le renouvellement des appareils auditifs

Pour accéder à une prise en charge de nouvelles prothèses auditives, il faut respecter une condition temporelle de 4 années. Cela correspond à la durée de garantie des dispositifs audio de catégorie I. C’est à l’échéance de cette période de 4 ans qui débute à la date de la facturation du premier équipement, soit de son achat, que vous pouvez prétendre à une prise en charge du remplacement des appareils auditifs.

Cette nouvelle disposition édictée en 2019 est applicable  pour tous. Ainsi, les personnes appareillées en 2018 pourront prétendre à une prise en charge sécu/mutuelle au cours de l’année 2022, après les 4 ans de vie des prothèses auditives.

Pour tout renouvellement d’aides auditives avec prise en charge par l’assurance maladie au terme échu de quatre ans, il est nécessaire de respecter le parcours décrit ci-dessus.

L’acquisition des seuls appareils auditifs référencés en catégorie I ou en catégorie II par un audioprothésiste permet d’accéder à une prise en charge partielle ou totale par l’assurance maladie et une mutuelle de santé. Nous abordons ci-dessous les remboursements Sécu et mutuelles pour ces deux classes d’aides auditives.

 

Appareil auditif remboursé en 2021 par la Sécu et la mutuelle

En fonction de votre choix pour tel ou tel modèle, vous n’aurez pas de reste à charge si vous optez pour un dispositif de catégorie I.

Il n’en sera pas de même si votre choix se porte sur un appareil classé II puisque son prix est libre et que la base de remboursement reste fixe. Vous aurez alors une partie financière à votre charge. Enfin notez bien que le reste à charge zéro avancé dans la partie audiologie de la réforme 100% santé ne peut exister que si vous possédez un contrat responsable de complémentaire santé. 

 

Appareil auditif classe I : remboursement intégral avec “100% santé audio”

Pour bénéficier d’une prise en charge totale de l’équipement auditif, l’appareillage proposé par l’audioprothésiste doit appartenir à la catégorie I.

Les appareils proposés dans le panier de classe I sont de qualité. Ils sont performants et bénéficient d’une période d’essai de 30 jours avant achat ainsi que d’une garantie de 4 années. Il est à noter que le prix maximum d’une aide auditive dans cette catégorie est établi en fonction de l’âge du patient ou de son handicap.

Prise en charge Sécu/mutuelles pour un appareillage audio

L’assurance maladie obligatoire prend en charge 60% du tarif de base Sécu fixé à 400€, soit 240€ pour chaque appareil auditif. La mutuelle de santé, dans le cadre d’un contrat responsable, complète à hauteur du prix d’achat sans toutefois dépasser les plafonds de tarifs réglementés des dispositifs audio du panier santé.

Voici le détail du remboursement des appareils auditifs de catégorie I :

Profil du patient Prix limite de vente par prothèse catégorie  I du panier audio Prise en charge par l’Assurance maladie + complémentaire
A partir de 20 ans 950€ 100% du prix d’achat dans la limite de 950€
Patient de moins de 20 ans 1.400€ 100% du prix d’achat sans dépasser  1.400€
Personne atteinte de cécité ET d’un déficit de l’audition 1.400€ 100% du prix d’achat sans excéder  1.400€

Les tarifs des appareils auditifs incluent les piles nécessaires au fonctionnement des prothèses. Selon les modèles, la fréquence du renouvellement des piles diffère en fonction de leur capacité. Depuis le 1er janvier 2021, 3 à 10 paquets de 6 piles sont pris en charge par période de 12 mois. Il va de soi que cette limitation annuelle vaut pour une aide auditive et qu’elle se trouve doublée pour un appareillage bilatéral. Ainsi, si vous êtes appareillé au niveau des 2 oreilles, vous bénéficierez de la prise en charge annuelle de 6 à 20 paquets de 6 piles.

 

Quelle est la prise en charge d’un appareil auditif de catégorie II ?

Si vous décidez de vous appareiller avec un modèle appartenant à la catégorie II, vous ne possédez plus la garantie d’un reste à charge inexistant. Cela dépend du prix des appareils auditifs que vous choisissez.

La base de remboursement est identique à celle appliquée pour les dispositifs de catégorie I du “panier 100% audio”. Dès lors que vos appareils coûtent plus cher que les tarifs réglementés, vous êtes mis à contribution pour régler le complément.

Les montants de la prise en charge aide auditive de type II pour l’appareillage d’une oreille :

Profil du patient Prix limite de vente par aide auditive de type II Prise en charge par l’Assurance maladie + complémentaire
Patient de 20 ans et plus Libre  950€
Âgé de moins de 20 ans Libre  1.400€
Personne atteinte de cécité ET d’un déficit de l’audition Libre  1.400€

Les appareils auditifs relevant de la catégorie II sont tous proposés à prix libre. La délivrance et la prise en charge des piles se font aux mêmes conditions que pour les dispositifs de catégorie I.

 

Complémentaire santé solidaire et prise en charge prothèse auditive

Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire se voient proposer des équipements de catégorie I avec des plafonds de prix différents correspondant à la prise en charge par l’Assurance maladie et la CSS.

Retrouvez les remboursements d’une prothèse auditive selon l’âge ou le handicap du bénéficiaire de la CSS :

Profil du patient avec CSS Prix limite de vente par prothèse de l’offre audio CSS Prise en charge par l’Assurance maladie + CSS
A partir de 20 ans 800€ 100% du prix d’achat dans la limite de 800€
Patient de moins de 20 ans 1.400€ 100% du prix d’achat sans dépasser  1.400€
Personne atteinte de cécité ET d’un déficit de l’audition 1.400€ 100% du prix d’achat sans excéder  1.400€

Les audioprothésistes ont l’obligation de proposer aux bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire des équipements auditifs qui présentent les mêmes spécificités techniques que celles appliquées aux dispositifs de catégorie I ou II.

Si l’aide auditive proposée ne vous convient pas, vous restez libre d’opter pour un modèle plus onéreux. Dans ce cas, vous réglez, sans possibilité de remboursement, la partie excédant le montant pris en charge par la sécu et la CSS.

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