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Remboursement des médecins généralistes non traitants : quelle est la règle ?
Depuis la mise en place du parcours de soins coordonnés, la Sécurité sociale encourage chaque assuré à désigner un médecin traitant. De manière générale, lorsque vous consultez votre médecin traitant, la CPAM vous rembourse, sur le tarif votre consultation, 70 % du tarif de base, soit 19 € après déduction de la participation forfaitaire de 2 € (en savoir plus sur le remboursement du médecin généraliste).
Bon à savoir : le tarif de base pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 est de 30 €. C’est ce que l’on appelle le tarif conventionné.
À l’inverse, si vous ne disposez pas de médecin traitant déclaré, ou si vous consultez un autre généraliste que votre médecin traitant, vous êtes hors du parcours de soins. Le taux de remboursement de ce genre de consultation par la Sécurité sociale passe alors à 70 %, moins 10,60 € soit 8,40 € remboursés.
Notez que si vous disposez d’une mutuelle, celle-ci peut prendre en charge tout ou partie du reste à payer. Néanmoins, certaines complémentaires appliquent des règles moins avantageuses pour les consultations ayant lieu en dehors du parcours de soins. Nous vous conseillons donc de bien vérifier les conditions de votre contrat. N’hésitez pas à utiliser un comparateur de complémentaire santé afin de bénéficier de la meilleure prise en charge.
Bon à savoir : si vous consultez un autre médecin généraliste que votre médecin traitant pour cause d’éloignement géographique ou d’urgence, ce dernier pourra cocher la case « Hors résidence » ou « Urgence » sur votre feuille de soins et vous serez alors remboursé normalement. Une situation est considérée comme urgente si elle n’était pas prévue plus de huit heures auparavant et concerne une affection mettant en danger la vie du patient ou l’intégrité de son organisme.
Remboursement des spécialistes sans médecin traitant : ce que vous devez savoir
De la même manière que pour la consultation d’un médecin traitant, le montant du remboursement d’une consultation chez un spécialiste dépend du respect ou non du parcours de soins.
Si le parcours de soins coordonnés est respecté, vous serez remboursé à hauteur de 70 % du tarif conventionnel (ou base de remboursement) fixé par la Sécurité sociale.
Si vous consultez un spécialiste hors du parcours de soin, vous serez remboursé à hauteur de 30% du tarif conventionnel. Le remboursement est donc moins avantageux.
Les consultations en accès direct
Certains spécialistes peuvent être consultés sans passer par votre médecin traitant. On appelle cela « l’accès direct ».
Voici la liste des spécialistes et des actes considérés en accès direct :
- Gynécologue (pour l’examen clinique périodique, les actes de dépistage, la prescription et le suivi de la contraception, le suivi de grossesse ou l’interruption de grossesse médicamenteuse)
- Ophtalmologue (pour la prescription et le renouvellement de lunettes ou de lentilles, des actes de dépistage et un suivi du glaucome)
- Psychiatre ou un neuropsychiatre si vous avez entre 16 et 25 ans
- Stomatologue pour les actes bucco-dentaires (soins de prévention bucco-dentaire, soins conservateurs, soins chirurgicaux, soins de prothèses dentaires, traitements d’orthopédie dento-maxillo-faciale)
Bon à savoir : le spécialiste consulté cochera alors la case « Accès direct spécifique » sur votre feuille de soins et vous serez remboursé normalement sous réserve que vous possédiez bien un médecin traitant déclaré. Si tel n’est pas le cas, votre remboursement en sera impacté.
Notez enfin qu’une consultation avec un chirurgien-dentiste ne nécessite pas de passer par votre médecin traitant, de même que lors de la pose d’un appareil dentaire. Retrouvez tout ce qu’il faut savoir sur le remboursement de l’orthodontie.
Remboursement d’une consultation chez un gynécologue hors du parcours de soins coordonnés
| Tarif consultation et éventuelles majorations appliquées par le médecin | Base du remboursement | Taux du remboursement | Montant remboursé après déduction de la participation forfaitaire | |
| Gynécologue médical
secteur 1
|
32 € | 32 € | 70 % – 10,60 € | 9,80 € |
| Gynécologue médical
secteur 2 adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée |
Honoraires avec dépassement maîtrisé | 32 € | 70 % – 10,60 € | 9,80 € |
Bon à savoir : certains actes gynécologiques [actes liés à l’IVG, la grossesse, la fécondation in vitro et la mammographie de dépistage pour les femmes de 50 à 74 ans] sont pris en charge intégralement.
Remboursement d’une consultation chez un ophtalmologue hors du parcours de soins coordonnés
| Tarif consultation et éventuelles majorations appliquées par le médecin | Base du remboursement | Taux du remboursement | Montant remboursé après déduction de la participation forfaitaire | |
| Gynécologue médical
secteur 1
|
32 € | 32 € | 70 % – 10,60 € | 9,80 € |
| Gynécologue médical
secteur 2 adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée |
Honoraires avec dépassement maîtrisé | 32 € | 70 % – 10,60 € | 9,80 € |
Remboursement d’une consultation chez un psychiatre hors du parcours de soins coordonnés
| Tarif consultation et éventuelles majorations appliquées par le médecin | Base du remboursement | Taux du remboursement | Montant remboursé après déduction de la participation forfaitaire | |
| Psychiatre Neuropsychiatre
secteur 1 [patient de plus de 25 ans] |
50 € ou plus | 50 € | 70 % – 10,60 € | 22,40 € |
| Psychiatre Neuropsychiatre
secteur 2 adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée [patient de plus de 25 ans] |
Honoraires avec dépassement maîtrisé | 50 € | 70 % – 10,60 € | 22,40 € |
| Psychiatre Neuropsychiatre
secteur 2 n’adhérant pas à l’option de pratique tarifaire maîtrisée |
Honoraires libres |
42,50 € | 70 % – 10,60 € | 17,15 € |
Remboursement d’une consultation chez un cardiologue hors du parcours de soins coordonnés
| Tarif consultation et éventuelles majorations appliquées par le médecin | Base du remboursement | Taux du remboursement | Montant remboursé après déduction de la participation forfaitaire | |
| Cardiologue secteur 1 | 60,00 € | 52,50 € | 70 % – 10,60 € | 24,15 € |
| Cardiologue secteur 2 adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée | Honoraires avec dépassement maîtrisé | 52,50 € | 70 % – 10,60 € | 24,15 € |
| Cardiologue secteur 2 n’adhérant pas à l’option de pratique tarifaire maîtrisée | Honoraires libres |
47,73 € | 70 % – 10,60 € | 20,81 € |
Remboursement d’une consultation chez un dermatologue hors du parcours de soins coordonnés
| Tarif consultation et éventuelles majorations appliquées par le médecin | Base du remboursement | Taux du remboursement | Montant remboursé après déduction de la participation forfaitaire | |
| Dermatologue secteur 1 | 26,50 € ou plus | 26,50 € | 70 % – 10,60 € | 5,95 € |
| Dermatologue secteur 2 adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée | Honoraires avec dépassement maîtrisé | 26,50 € | 70 % – 10,60 € | 5,95 € |
| Dermatologue secteur 2 n’adhérant pas à l’option de pratique tarifaire maîtrisée | Honoraires libres |
23 € | 30 % | 4,90 € |
Remboursement d’une consultation chez un rhumatologue hors du parcours de soins coordonnés
| Tarif consultation et éventuelles majorations appliquées par le médecin | Base du remboursement | Taux du remboursement | Montant remboursé après déduction de la participation forfaitaire | |
| Rhumatologue secteur 1 | 26,50 € ou plus | 26,50 € | 70 % – 10,60 € | 5,95 € |
| Rhumatologue secteur 2 adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée | Honoraires avec dépassement maîtrisé | 26,50 € | 70 % – 10,60 € | 5,95 € |
| Rhumatologue secteur 2 n’adhérant pas à l’option de pratique tarifaire maîtrisée | Honoraires libres |
23 € | 30 % | 4,90 € |
Consultation d’un ORL [oto-rhino-laryngologiste]
| Tarif consultation et éventuelles majorations appliquées par le médecin | Base du remboursement | Taux du remboursement | Montant remboursé après déduction de la participation forfaitaire | |
| ORL secteur 1 | 26,50 € ou plus | 26,50 € | 70 % – 10,60 € | 5,95 € |
| ORL secteur 2 adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée | Honoraires avec dépassement maîtrisé | 26,50 € | 70 % – 10,60 € | 5,95 € |
| ORL secteur 2 n’adhérant pas à l’option de pratique tarifaire maîtrisée | Honoraires libres |
23 € | 30 % | 4,90 € |
Que faire si vous n’avez pas de médecin traitant ?
Beaucoup de personnes peinent à trouver un médecin traitant, notamment dans certaines zones rurales ou urbaines en tension. Cela peut poser problème pour l’accès au parcours de soins.
- Si tel est votre cas, voici quelques conseils :
- Utilisez le site Ameli.fr pour rechercher un professionnel de santé disponible près de chez vous.
- Contactez votre CPAM, certains départements disposent d’un accompagnement spécifique.
- Expliquez votre situation lors de votre prochaine consultation auprès d’un médecin généraliste. S’il accepte de vous suivre, il peut être déclaré directement.
Questions fréquentes sur le remboursement médecin non traitant
Pourquoi faut-il déclarer un médecin traitant ?
Déclarer un médecin traitant vous permet de bénéficier d’un meilleur remboursement, d’un suivi médical coordonné et d’éviter les pénalités liées aux consultations hors parcours de soins.
À quel remboursement ai-je le droit si je consulte un médecin généraliste non déclaré ?
Pour la consultation d’un médecin généraliste non déclaré (secteur 1), vous serez remboursé 8,40 € au lieu de 19 €, sauf en cas d’urgence ou d’éloignement géographique justifié.
Peut-on consulter un spécialiste sans médecin traitant ?
Oui, mais hors parcours de soins coordonnés, le remboursement chute à 30 % du tarif de base. Notez que certaines spécialités (gynéco, ophtalmo, psychiatre pour les 16-25 ans…) peuvent être consultées en « accès direct spécifique ».
Et si j’ai une mutuelle ?
Votre mutuelle peut compenser le reste à charge, mais certaines ne remboursent pas bien les consultations hors parcours. Pensez à vérifier les conditions de votre contrat.
Vous pouvez utiliser un comparateur de mutuelle santé (ci-dessous) afin de choisir l’organisme qui correspond à vos besoins. Pour cela, remplissez simplement les champs demandés. Notez bien que ce simulateur est un service externe à Aide-Sociale.fr.
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Crédit photo : © Léna Constantin / Adobe
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