Refus d’invalidité : comment contester un refus de pension ? Quelle est la procédure applicable ?

Suite à une maladie ou un accident, vous avez fait une demande de pension d’invalidité et vous avez obtenu un refus de la part de CPAM ? Des recours existent.

Dans un premier temps, il essentiel de comprendre les raisons pour lesquelles cette aide vous a été refusée. Selon les cas, il pourra alors être judicieux d’effectuer une nouvelle demande de pension d’invalidité dans les 12 mois qui suivent la date de rejet de votre première demande (en savoir plus). Toutefois, si vous jugez ce refus injustifié et que vous souhaitez contester la décision de la CPAM, plusieurs options s’offrent à vous.

La première étape pour effectuer un recours est de saisir la Commission Médicale de Recours à l’Amiable (CMRA) de la CPAM. Cette action doit être réalisée dans un délai de 2 mois à compter de la notification de votre refus.

Dans un deuxième temps, si cette étape n’a pas abouti favorablement, vous pouvez contester la décision de la CMRA devant le pôle social du tribunal judiciaire (ancien Tribunal de grande instance – TGI). Enfin, en dernier recours, si la pension d’invalidité ne vous est toujours pas accordée, vous pouvez alors faire appel de la décision du TGI devant la Cour d’appel compétente, puis vous pourvoir en cassation.

Pour toutes ces démarches, il peut être préférable de se faire accompagner par des personnes ayant une expertise dans le domaine social et en matière de droit de la sécurité sociale. Pour cela, plusieurs interlocuteurs sont à votre disposition(voir lesquels).

Une pension d’invalidité vous a été attribuée, mais vous n’êtes pas satisfait de la catégorie dans laquelle vous êtes placée ? La procédure et les informations ci-dessous sont également celles applicables en cas de contestation de la catégorie d’invalidité (références).

Poursuivez la lecture de cet article pour en savoir plus sur les recours possibles en cas de refus de pension d’invalidité et les associations à contacter.

La notification de refus de pension d’invalidité

Suite à votre demande de pension d’invalidité, la CPAM vous fera parvenir sa décision par voie postale ou électronique (il est important de consulter son compte Ameli), il s’agit de la “notification” de sa décision.

Si vous avez reçu une notification de refus de pension d’invalidité de la part de la CPAM, la première étape essentielle est de tenter d’en comprendre les raisons. En effet, entamer un recours pourra s’avérer inutile si vous constatez que vous ne remplissez pas l’une des conditions nécessaires à l’attribution de cette aide.

Pour rappel, voici les principaux critères d’éligibilité à cette aide :

  • Vous devez avoir un taux d’incapacité d’au moins 66% (reconnu par le médecin conseil de la sécurité sociale)
  • Vous devez être affilié à la CPAM depuis plus d’1 an (12 mois) à partir de l’arrêt de travail ou de la constatation de l’invalidité par le médecin conseil
  • Vous devez avoir cotisé l’équivalent de 2.030 fois le SMIC horaire au cours des 12 derniers mois OU avoir travaillé minimum 600 heures durant l’année écoulée
  • Vous ne devez pas avoir atteint l’âge légal de la retraite

Après avoir passé en revue les conditions d’octroi, deux options s’offrent à vous :

  • Vous constatez qu’une des conditions n’est pas remplie : vous pouvez effectuer une nouvelle demande de pension d’invalidité dans les 12 mois qui suivent la date de rejet de votre première demande si votre situation évolue durant ce délai
  • Vous estimez que le refus de votre demande est injustifié : vous pouvez contester la décision auprès de votre CPAM (voir les étapes de la procédure ci-dessous)

 

Recours invalidité : saisine obligatoire de la CMRA

Depuis le 1er janvier 2019, pour toute contestation des décisions rendues par la CPAM, un recours préalable est obligatoire. En matière d’attribution d’une pension d’invalidité, il s’agit de la saisine de la Commission Médicale de Recours à l’Amiable de la CPAM (CMRA) (texte de loi).

Cette dernière est composée (référence) :

  • De deux médecins experts
  • D’un médecin conseil

Vous disposez d’un délai de 2 mois à partir de la date de la notification de refus de la CPAM pour adresser votre courrier de contestation à la CMRA.

Attention : il ne faut pas confondre la Commission de recours amiable (CRA) de la CPAM, compétente pour contester une décision d’ordre administratif ou un refus de reconnaissance d’accident du travail, et la CMRA, compétente spécifiquement pour les questions d’invalidité et d’incapacité.

Pour saisir la CMRA, voici ce que vous devez faire :

  • Trouvez les coordonnées de la CMRA à laquelle vous êtes rattaché : ces dernières se trouvent sur le courrier de notification de la décision que vous contestez (la CMRA ayant une compétence régionale)
  • Rédigez un courrier de contestation de la décision de la CPAM en prenant soin de bien indiquer toutes les raisons de votre recours (voir modèle ci-dessous)
  • Joignez à votre courrier la notification de refus de la CPAM et les pièces justificatives utiles, puis adressez l’ensemble de ces éléments par LRAR à votre CMRA

Une fois votre dossier complet, la CMRA étudie votre demande et peut, dans certains cas, vous convoquer pour vous examiner. Si vous vous trouvez dans cette situation, sachez que vous recevrez une convocation minimum 15 jours avant la date de l’examen, et que vous pouvez vous faire accompagner par le médecin de votre choix.

Vous recevez ensuite la décision de la CMRA par courrier. Si celle-ci ne vous est pas favorable et que la pension d’invalidité vous est toujours refusée, vous pouvez alors saisir le pôle social du tribunal judiciaire (accès direct).

Modèle de lettre de contestation suite au refus d’une pension d’invalidité

Vos prénoms et noms 

Vos coordonnées (adresse, mail, numéro de téléphone)

Votre n° de sécurité sociale

Votre numéro de dossier ( il figure sur la notification) 

Adresse de la CMRA à laquelle vous êtes rattaché

(indiqué sur la notification)

 

Fait à (votre ville), le  (date du jour)

Objet : Contestation de la décision de refus d’attribution de la pension d’invalidité

 

Madame, Monsieur,

Par courrier en date du (date de la notification), la CPAM m’a notifié sa décision de refus d’attribution de pension d’invalidité.

Par la présente, je vous informe contester cette décision.

Contrairement à ce que la Caisse affirme, je pense remplir les conditions nécessaires pour l’attribution de cette aide : (précisez les conditions que vous remplissez et détaillez votre cas).

Compte tenu de ces informations, je forme un recours auprès de votre Commission et vous demande de reconsidérer mon dossier.

Je joins à ce recours la copie de la/des décision(s) contestée(s) et les pièces justificatives utiles pour l’étude de ma demande.

En comptant sur la considération que vous accorderez à ma demande, je vous prie d’accepter mes sincères salutations.

Signature

Nous vous conseillons d’envoyer votre courrier en lettre recommandée avec accusé de réception afin de conserver une preuve du dépôt de votre demande et ainsi démontrer le respect des délais applicables. Pour plus de précision sur le déroulement de la procédure devant la CMRA, vous pouvez suivre ce lien.

 

Contester la CMRA en matière d’invalidité : saisine du Tribunal

Depuis l’entrée en vigueur de la loi de modernisation de la justice du XXIe siècle, le contentieux général de la sécurité sociale (TASS), et le contentieux technique de l’incapacité (TCI) ont fusionné au sein d’une unique juridiction, le Pôle social auprès du tribunal judiciaire (ancien TGI).

Ainsi, en cas de refus de pension d’invalidité par la CMRA, vous devez effectuer un recours auprès du pôle social du tribunal judiciaire.

S’agissant des délais applicables, deux situations sont à distinguer :

  • La CMRA vous a notifié sa décision de refus : vous disposez d’un délai de 2 mois à compter de la réception de sa décision pour saisir le tribunal judiciaire
  • La CMRA ne vous a pas notifié sa décision dans un délai de 4 mois après votre saisine : l’absence de réponse de sa part signifie le rejet de votre demande. Vous disposez ici d’un délai de 2 mois à compter de l’expiration de ce délai de 4 mois pour saisir le tribunal judiciaire

Pour saisir le pôle social du tribunal judiciaire, voici ce que vous devez faire :

  • Trouvez les coordonnées du Greffe du tribunal judiciaire (pôle social) auquel vous êtes rattaché : ces dernières se trouvent sur le courrier de notification de la décision de la CMRA (le Tribunal compétent dépend de votre adresse de résidence)
  • Rédigez un courrier de contestation de la décision de la CMRA en prenant soin de bien indiquer toutes les raisons de votre recours (vous pouvez vous baser sur le même modèle que celui présenté ci-dessus)
  • Joignez à votre courrier les notifications de refus de la CPAM, de la CMRA et les pièces justificatives utiles, puis adressez l’ensemble de ces éléments par lettre recommandée avec accusé de réception au greffe du pôle social du Tribunal judiciaire

Ensuite, vous recevez une convocation pour audience minimum 15 jours avant la date précisée. Lors de cette audience, vous pouvez, au choix :

  • Comparaître seul
  • Comparaître assisté d’une des personnes suivantes : avocat, salarié exerçant la même profession que vous, représentant syndical, conjoint, ascendant ou descendant en ligne directe
  • Vous faire représenter par les personnes mentionnées ci-dessus

Vous recevrez la décision du tribunal judiciaire par lettre recommandée avec accusé de réception. Si celle-ci confirme le refus de pension d’invalidité formulé par la CPAM puis la CMRA, vous pourrez alors tenter un dernier recours auprès de la Cour d’appel compétente (plus d’informations).

Bon à savoir : pour plus de précisions, vous pouvez consulter l’article relatif à la contestation du taux d’incapacité permanente dont la procédure pour saisir le tribunal judiciaire est identique. Vous trouverez également dans cet article une notice et un formulaire que vous pouvez compléter pour saisir le Tribunal (lien vers l’article).

 

Médecin conseil refus d’invalidité : comment être accompagné ?

En cas de refus de pension d’invalidité, il n’est pas toujours simple de bien comprendre les motifs de cette décision. Pour les recours à mener et pour toutes informations utiles en matière d’invalidité de façon générale, il peut vous être utile de vous faire accompagner par des professionnels de ce domaine.

Ainsi, sachez que vous pouvez vous rapprocher d’un travailleur social, mais également auprès de personnes spécialisées dans les questions liées au droit de la sécurité sociale et notamment, à la question de l’invalidité. Il peut s’agit notamment de  :

Informations utiles : sachez que nous mettons à votre disposition un simulateur de pension d’invalidité. Aussi, lorsque vous bénéficierez d’une pension d’invalidité et en fonction de votre situation, vous serez également susceptible d’obtenir une allocation supplémentaire d’invalidité ainsi qu’une aide financière appelée majoration tierce personne.

Crédit photo : © StockUnlimited

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