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Que faire en cas de refus d’accident de travail par la CPAM ? Comment se déroule l’enquête administrative CPAM ?
Avant tout, il convient de déterminer ce qu’est précisément un accident du travail. Pour être qualifié comme tel, l’accident doit être soudain (contrairement à la maladie professionnelle), avoir causé un dommage corporel ou psychologique, et être arrivé au cours de l’activité professionnelle, lorsque la victime était sous l’autorité de son employeur (cf article L. 411-1 du Code de la Sécurité sociale).
Ainsi, en pratique, dès lors qu’un accident se produit pendant le temps de travail et sur le lieu de travail, il existe une présomption d’accident du travail. Le salarié et l’employeur doivent remplir un formulaire d’accident du travail qui est ensuite transmis à la Caisse d’assurance maladie (voir comment déclarer un accident du travail). Toutefois, l’employeur a la possibilité de contester la qualification d’accident du travail et d’émettre des réserves (en savoir plus). La CPAM, elle aussi, peut s’opposer à cette reconnaissance (voir les détails).
La reconnaissance de l’accident du travail par l’employeur tout d’abord et par la CPAM ensuite permet de déclencher la prise en charge des soins et le versement d’indemnités journalières. Ainsi, en cas de refus d’accident du travail par une des parties, il est important de savoir comment réagir et qui contacter.
Sommaire
Reconnaissance accident du travail par l’employeur : ce que dit la loi
Accident du travail non reconnu par la CPAM : quelle procédure ?
Quels recours en cas de refus d’accident du travail par la CPAM ?
À retenir sur le refus de reconnaissance d’accident du travail
Reconnaissance accident du travail par l’employeur : ce que dit la loi
Lors de la procédure de déclaration d’accident du travail, il s’agit d’une présomption « simple ». Cela signifie que l’employeur ou la Caisse d’assurance maladie peuvent requalifier l’accident s’ils démontrent l’existence d’une cause étrangère au travail.
Ainsi, il arrive que l’employeur émette des réserves sur la qualification d’accident du travail. Il dispose de 10 jours pour les formuler à la CPAM à compter de la déclaration.
Dans ce cas, la Caisse va statuer sur ces réserves et interroger le salarié pour recueillir ses observations : elle ouvre une instruction du dossier, le salarié doit alors prouver le caractère professionnel de l’accident du travail (voir partie ci-dessous).
Un des points importants est celui de la question du lien de subordination juridique du salarié. En effet, il s’agit de prouver qu’au moment de l’accident, le salarié se trouvait sous l’autorité de l’employeur.
À titre d’exemple, le malaise cardiaque survenu d’un salarié qui arrivait au travail alors même qu’il s’était directement rendu en salle de pause et qu’il avait ressenti les premiers symptômes sur le trajet entre son domicile et son lieu de travail a été reconnu comme accident du travail (Cass., 2ème civ., 29 mai 2019, N° 18-16.183). Dans cette affaire précisément, l’employeur soutenait que le salarié, se trouvant en pause, ne se trouvait pas sous son autorité.
Une autre condition déterminante demeure dans le fait que l’accident se produise à l’occasion de l’exercice de son activité professionnelle. Ainsi, et pour le cas similaire d’un infarctus, un employeur pourrait contester la qualité d’accident du travail, faisant valoir que les problèmes cardiaques du salarié préexistaient à l’accident. Il peut être intéressant de vous renseigner également sur l’accident de trajet en suivant ce lien.
Accident du travail non reconnu par la CPAM : quelle procédure ?
Même si l’employeur n’a pas émis de réserves lors de la déclaration d’accident du travail, il arrive également que la Caisse refuse de reconnaître la qualification d’accident du travail.
Si aucune réserve n’a été émise par l’employeur, la CPAM dispose de 30 jours pour statuer. Dans le cas contraire, le délai est de 90 jours.
Cette période de 90 jours se compose des deux étapes successives suivantes :
- Questionnaire à remplir par l’employeur et l’assuré sous 20 jours : pour les 2 parties, il est possible de le faire en ligne à cette adresse https://questionnaires-risquepro.ameli.fr/login (à l’aide de vos identifiants Ameli)
- Dans les 70 jours suivant le questionnaire : la CPAM met les éléments recueillis à dispositions des 2 parties. Des observations peuvent être apportées pendant 10 jours. Les 10 jours suivants permettent simplement de consulter les éléments (sans observations possibles)
Dans les tous les cas, c’est la CPAM qui statue sur la reconnaissance ou non de l’accident du travail (que des réserves aient été émises ou non par l’employeur). Elle adresse sa décision à l’employeur et au salarié, après instruction du dossier.
Quels recours en cas de refus d’accident du travail par la CPAM ?
Si la CPAM rend un avis défavorable quant à la reconnaissance de l’accident du travail, le salarié et l’employeur bénéficient d’un délai de deux mois à compter de la notification de la décision pour contester devant la Commission de Recours Amiable (CRA). Cette démarche est gratuite.
Voici comment se déroule la contestation auprès de la CRA :
- Vous disposez de 2 mois en cas de refus d’accident du travail par la CPAM (à compter de la notification) : adressez de préférence un courrier recommandé avec accusé de réception
- Selon les éléments fournis, votre dossier sera étudié : vous serez informé par courrier de sa décision. Elle dispose de 2 mois pour statuer.
Si vous n’avez pas de réponse passé ce délai, votre demande est considérée comme rejetée. Dans ce cas, vous pouvez vous tourner vers le tribunal judiciaire (Pôle social) de votre lieu de résidence afin d’entamer un nouveau recours.
Pour exercer cette action, vous disposez du délai suivant :
- 2 mois à compter de la notification de refus
OU
- 2 mois à compter de la décision implicite de rejet, soit 2 mois après les 2 premiers mois de délai de la CRA pour statuer (en tout, 4 mois à compter de votre contestation auprès de la CRA)
À retenir sur le refus de reconnaissance d’accident du travail
Afin de vous donner quelques exemples, les motifs de refus de reconnaissance du caractère professionnel de l’accident peuvent être les suivants :
- La Caisse n’a jamais reçu le certificat médical initial (il conviendra alors pour le salarié de l’envoyer dans les plus brefs délais)
- Aucune preuve ne permet de justifier de la survenue de l’accident sur le lieu de travail et pendant le temps de travail : le salarié pourra alors solliciter les témoignages de ses collègues et envoyer tout document permettant de justifier sa présence sur le lieu de travail comme son planning notamment, son relevé de pointage s’il peut le demander à son employeur, etc.
- Les lésions du salarié ne sont pas imputables au travail : dans ce cas, le salarié peut solliciter une expertise médicale lors de sa contestation devant la CRA
Les points essentiels à retenir pour prouver un accident du travail
Si vous êtes confronté à un refus de reconnaissance de votre accident du travail, vous pouvez :
- Solliciter des témoignages de vos collègues
- Solliciter des attestations médicales des praticiens de santé qui vous ont pris en charge
- Solliciter une expertise médicale en cas de recours contre la décision de la CPAM ou de la CRA
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⛔ L’employeur peut-il contester un accident du travail ?
✅ L’employeur peut-il statuer sur la reconnaissance d’un accident du travail ?
✍ Comment contester une non-reconnaissance d’accident du travail ?
❓ Comment prouver le caractère professionnel d’un accident du travail ?
Crédit photo : © StockUnlimited
Maître Myriam DUMONTANT, avocate au Barreau de Paris intervient auprès des particuliers et des entreprises, principalement en droit du travail. Elle garantit un accompagnement de confiance et assure la défense des justiciables avec rigueur et conviction
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Bonjour,
J’ ai eu un pied écrasé survenue sur mon lieu de travail et durant mes heures du contrat C.D.I, par un engin de plus de 2 tonnes.
Les secours sont venue au sein de la société mentionnant personne blessé sur sont lieu de travail sur leur attestation.
Je reçois un courrier de refus du caractère d accident de travail alors que cela se serai produit durant mon trajet cela serait un accident de trajet.
Les témoins ne sont pas présent malgré la présence de personnel et ont peur des dommages collatéral dont ils peuvent avoir en allant dans mon sens.
Un plainte et procédure pénale fut engagé car les délais de recours furent dépassés et que la C.P.A.M refuse expressément la reconnaissance.
Le tribunal a m’a grande surprise a débouté ma demande d’expertise médicale et de dédommagement en mentionnant de mieux me pourvoir, indiquant du fait que c ‘est un accident que c ‘est a la C.P.A.M qui faut avoir recours.
Je suis une balle de tennis dont je sais que j’ai des pertes de mobilités et dont personne ne veux prendre en compte.
C’ est mon avenir pro et vie privé qui en est et sera incombé.
Peu de temps avant ce jour, j’ai demandé une rupture conventionnelle pour un poste plus avantageux et, on m’ avait prie de haut car je ne suis pas passé par les voie hiérarchiques.
JE SUIS DANS UNE IMPASSE, SI VOUS AVEZ DES INFORMATIONS MERCI DE BIEN VOULOIR M’ECLAIRER.
Bonjour
Ma cpam a refusé le caractère d accident travail,
Une fois a froid, j ai eu une douleur dorsale d un coup a la fin de ma pause matinale, après avoir exercé 2 heures de travail. Impossible de reprendre le boulot. Obliger partir en urgence. Un collègue du travail m a amené à l hôpital.
Malgres témoignage, le cpam refuse l accident travail suite au contestation de l employeur.
Bonjour, les pratiques de sous-reconnaissance d’accidents de travail et maladies professionnelles ont été dénoncées depuis 2005 par certaines autorités comme s’apparentant à une forme de fraude sociale, hélas sans succès. J’ai tenté d’interpeller grand nombre d’acteurs, hélas sans succès également. Quelqu’un (aide-sociale ou autre)pouvez-vous intervenir, et dans la négative me diriger vers une autorité compétente ? Je tiens à disposition un dossier étayé de preuves de la manière où la Caisse d’Assurance Maladie et les Comités Régionaux de Reconnaissance de Maladies Professionnelles (CRMMP) sont amenés contre toute attente à participer en toute connaissance de cause à cette sous-reconnaissance. Merci par avance pour vos retours Cordialement
Bonjour, j’ai été victime d’un accident de travail survenu le 04 Novembre 2020 et je me retrouve confrontée à une situation assez particulière. En effet à cette date du 04 Novembre, à 9H30 je me voyais confier les retouches d’une énorme bâche en PVC doublée de NOMEX par endroits et extrêmement lourde? et pendant mon travail et la manipulation de cette pièce, je commençais à resentir de fortes douleurs au niveau du cou , le long des épaules et de fortes douleurs qui me lançaient dans le bras gauche. et plus je travaillais plus j’avais mal. je fit part de mon malaire à deux de mes collègues dont l’une d’entre elle était venu avec moi dans les toilettes pour essayer de me trouver un baume antiinflammatoire qu’on ne trouva pas, et à midi et demi pendant la pause déjeuner à ma chef qui me promis de me chercher le baume et qui n’en fit rien. après la pause je suis retourné travailler malgré les douleurs et j’avais déjà pris rendez-vous autour de 11H avec un médecin général pour m’examiner car je ressentais bien que ce n’étais pas normal que j’ai aussi mal. le lendemain je téléphonais à mon agence d’intérim pour leur faire savoir que j’étais malade et que j’avais très mal aux cervicales due au travail que j’avais la veille à l’entreprise. le médecin avais qui m’avais examiné avait établie qu’il s’agissais d’un accident de travail et mon employeur m’avais bien fais fait savoir de sa décision de contester. j’ai reçu le questionnaire de la CPAM dans le cadre de son enquête et j’ai envoyé un message à une collègue qui était présente et témoin ce jour là pour avoir les numéros de téléphone et adresse des deux autres collègues mais elle refuse de me transmettre les numéros de téléphones en disant je cite” désolé j’ai transféré le message aux personnes, moi je sais que tu avais mal mais ce n’est pas un accident de travail et tout le monde ici pense pareil” A la sortie du travail la même collègue de travail me rappelle pour de dire qu’elle est ok pour me donner son témoignage car elle est bien consciente que en arrivant au travail ce matin là j’étais en très bonne santé comme d’habitude mais en rentrant le soir j’étais déjà malade. et quand je lui pose la question sur le message qu’elle m’a envoyé elle me répond que c’est la chef d’entreprise qui a conclut que ce n’était pas un accident et ajoute qu’il faudrait que la rappelle pour avoir une discussion avec elle. et le lendemain, c’est à dire ce matin même quand j’appelle la patronne pour lui expliquer que ma collègue m’a demandé de la rappeler pour qu’elle me donne son autorisation de me transmettre ses coordonnées dans le cadre de l’enquête en cours, la patronne me réponds carrément que ma collègue ne me soutiendrai jamais et ajoute que je devrais arrêter de harceler ses employées. chose qui me choque en plus car même si elle est tout à fait dans son droit de contester l’accident de travail, comment peut-elle parler à la place d’une employée et démentir ses propos ? et maintenant qu’elle a insisté pour avoir le questionnaire de la CPAM je pense qu’elle pourrait s’en servir pour corrompre moralement ma collègue qui souhaite témoigner des faits qui se sont déroulés ce jour là et je me demande comment procéder par la suite si ma collègue ne souhaite plus témoigner parce qu’elle subit visiblement les pressions de la patronne.
Bonjour, ma fille âgée de 41 ans a le même problème que vous. Elle a été opérée en juillet 2021 au niveau gynéco. Elle a repris le travail le 02 août en tant qu’assistante de vie chez des personnes âgées dépendantes. Après 31 jours d’absence maladie, elle n’a pas revu la médecine du travail. Le 12 août elle a signalé s’être fait mal à l’épaule et au bras en aidant un client de l’entreprise. Le 14 août, elle a dû voir un médecin urgentiste. A ce jour elle est toujours en arrêt jusqu’au 01 octobre, voire à suivre une incapacité. Seule avec 2 filles, la CPAM refuse l’accident du travail et ne lui verse que 19 € par jour d’indemnité. Oui!! car autre problème de la CPAM, vu qu’elle fait une partie de CESU, contrairement à la loi (depuis 5 mois elle a largement son quota d’heures pour relever du droit commun), la CPAM la considère comme intermittente et prend les revenus des 12 derniers mois.
Devant tout ça, je lui ai demandé de quérir des certificats médicaux de son médecin etde son kiné. Je lui conseille d’exiger un rendez-vous avec la médecin du travail et j’ai ouvert un dossier auprès du Défenseur des Droits. Espérons.
D’autre part, nous disposons d’un radio locale et départementale qui se fera un plaisir d’évoquer ces problèmes.
En espérant vous avoir donner des idées : Bon courage et m…. pour la suite.
Cordialement,