Que faire en cas de refus d’accident de travail par la CPAM ? Comment se déroule l’enquête administrative CPAM ?

refus d accident de travail par la cpamQuels sont les critères de détermination d’un accident du travail ? Que faire si l’employeur ou la Caisse d’assurance maladie conteste le caractère professionnel de l’accident ? De quels recours disposez-vous pour le faire reconnaître ?

La première question à déterminer est qu’est-ce qu’un accident du travail ? Le code de la sécurité sociale pose une présomption, aux conditions suivantes : accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant, à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d’entreprise, selon la définition donnée par le Code de la sécurité sociale (article L. 411-1).

Ainsi, en pratique, dès lors qu’un accident se produit pendant le temps de travail et sur le lieu de travail, il existe une présomption d’accident du travail. Le salarié et l’employeur doivent remplir un formulaire d’accident du travail qui sera transmis à la Caisse d’assurance maladie (voir comment déclarer un accident du travail).

La reconnaissance de l’accident du travail par l’employeur tout d’abord et par la CPAM ensuite permet de déclencher la prise en charge des soins et le versement d’indemnités journalières. Ainsi en cas de refus d’accident du travail par une des parties, il est important de savoir comment réagir et qui contacter.





Reconnaissance accident du travail par l’employeur : ce que dit la loi

Lors de la procédure de déclaration d’accident du travail, il s’agit d’une présomption « simple » ce qui signifie que l’employeur, ou la Caisse d’assurance maladie peuvent la renverser s’ils démontrent l’existence d’une cause étrangère à cet accident.

Ainsi, il arrive que l’employeur émette des réserves sur la qualification d’accident du travail. Il dispose de 10 jours pour les formuler à la CPAM à compter de la déclaration.

Dans ce cas, la Caisse va statuer sur ces réserves et interroger le salarié pour recueillir ses observations : elle ouvre une instruction du dossier, le salarié doit alors prouver le caractère professionnel de l’accident du travail (voir partie ci-dessous).

Un des points importants est celui de la question du lien de subordination juridique du salarié. En effet, il s’agit de prouver qu’au moment de l’accident, le salarié se trouvait sous l’autorité de l’employeur.

À titre d’exemple, un malaise cardiaque survenu à un salarié qui arrivait au travail alors même qu’il s’était directement rendu en salle de pause et qu’il avait ressenti les premiers symptômes sur le trajet entre son domicile et son lieu de travail a été reconnu comme accident du travail (Cass., 2ème civ., 29 mai 2019, N° 18-16.183). Dans cette affaire précisément, l’employeur soutenait que le salarié, se trouvant en pause, ne se trouvait pas sous son autorité.

Une autre condition déterminante est la circonstance que l’accident se produise à l’occasion du travail. Ainsi, et pour le cas similaire d’un infarctus, un employeur pourrait contester la qualité d’accident du travail, faisant valoir que les problèmes cardiaques du salarié préexistaient à l’accident. Il peut être intéressant de vous renseigner également sur l’accident de trajet en suivant ce lien.

 

Accident du travail non reconnu par la CPAM : quelle procédure ?

Même si l’employeur n’a pas émis de réserves lors de la déclaration d’accident du travail, il arrive également que la Caisse refuse de reconnaître la qualification d’accident du travail.

Si aucune réserve n’a été émise par l’employeur, la CPAM dispose de 30 jours pour statuer. Dans le cas contraire, le délai est de 90 jours.

Cette période de 90 jours est divisée selon les deux étapes successives suivantes :

  • Questionnaire à remplir par l’employeur et l’assuré sous 20 jours : pour les 2 parties, il est possible de le faire en ligne à cette adresse https://questionnaires-risquepro.ameli.fr/login (à l’aide de vos identifiants Ameli)
  • Dans les 70 jours suivant le questionnaire : la CPAM met les éléments recueillis à dispositions des 2 parties. Des observations peuvent être apportées pendant 10 jours. Les 10 jours suivants permettent simplement de consulter les éléments (sans observations possibles)

Dans les tous les cas, c’est la CPAM qui statut sur la reconnaissance ou non de l’accident du travail (que des réserves aient été émises ou non par l’employeur). Elle adresse sa décision à l’employeur et au salarié, après instruction du dossier.


Quels recours en cas de refus d’accident du travail par la CPAM ?

Si la CPAM rend un avis défavorable quant à la reconnaissance de l’accident du travail, le salarié et l’employeur bénéficient d’un délai de deux mois à compter de la notification de la décision pour contester devant la Commission de Recours Amiable (CRA). Cette démarche est gratuite.

Voici comment se déroule la contestation auprès de la CRA :

  • Vous disposez de 2 mois en cas de refus d’accident du travail par la CPAM (à compter de la notification) : adressez de préférence un courrier recommandé avec accusé de réception
  • Selon les éléments fournis, votre dossier sera étudié : vous serez informé par courrier de sa décision. Elle dispose de 2 mois pour statuer.

Si vous n’avez pas de réponse passé ce délai, votre demande est considérée comme rejetée. Dans ce cas, vous devez vous tourner vers le tribunal judiciaire (Pôle social) de votre lieu de résidence afin d’entamer un nouveau recours.

Pour exercer cette action, vous disposez du délai suivant :

  • 2 mois à compter de la notification de refus

OU

  • 2 mois à compter de la décision implicite de rejet, soit 2 mois après les 2 premiers mois de délai de la CRA pour statuer (en tout, 4 mois à compter de votre contestation auprès de la CRA).

 

À retenir sur le refus de reconnaissance d’accident du travail

Afin de vous donner quelques exemples, les motifs de refus de reconnaissance du caractère professionnel de l’accident peuvent être les suivants :

  • La Caisse n’a jamais reçu le certificat médical initial ; il conviendra alors pour le salarié de l’envoyer, dans les plus brefs délais
  • Aucune preuve ne permet justifier de la présence de l’accident sur le lieu de travail et pendant le temps de travail ; le salarié pourra alors solliciter des témoignages de ses collègues, et envoyer tout document permettant de justifier sa présence sur le lieu de travail comme son planning notamment, son relevé de pointage s’il peut le demander à son employeur, etc.
  • Les lésions du salarié ne sont pas imputables au travail : dans ce cas, le salarié dans sa contestation devant la CRA, peut solliciter une expertise médicale

Les points essentiels à retenir pour prouver un accident du travail : si vous êtes confrontés à un refus de reconnaissance de votre accident du travail, voici quelques points essentiels :

  • Solliciter des témoignages de vos collègues
  • Solliciter des attestations médicales des praticiens de santé qui vous auront pris en charge
  • Penser à solliciter une expertise médicale en cas de recours contre la décision de la CPAM ou de la CRA




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1 commentaire
  1. Bonjour, les pratiques de sous-reconnaissance d’accidents de travail et maladies professionnelles ont été dénoncées depuis 2005 par certaines autorités comme s’apparentant à une forme de fraude sociale, hélas sans succès. J’ai tenté d’interpeller grand nombre d’acteurs, hélas sans succès également. Quelqu’un (aide-sociale ou autre)pouvez-vous intervenir, et dans la négative me diriger vers une autorité compétente ? Je tiens à disposition un dossier étayé de preuves de la manière où la Caisse d’Assurance Maladie et les Comités Régionaux de Reconnaissance de Maladies Professionnelles (CRMMP) sont amenés contre toute attente à participer en toute connaissance de cause à cette sous-reconnaissance. Merci par avance pour vos retours Cordialement

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