Vous êtes atteint d’une maladie et vous estimez que celle-ci est liée à votre activité professionnelle ? Sachez qu’elle peut être reconnue d’origine professionnelle.
Comment faire reconnaître votre maladie professionnelle ? Il existe deux procédures distinctes de reconnaissance du caractère professionnel de la maladie, suivant que celle-ci soit inscrite ou non dans le tableau des maladies professionnelles (voir la procédure).
Enfin, la reconnaissance du caractère professionnel de votre maladie entraîne des conséquences notamment financières (en savoir plus).
Pour en savoir plus sur la liste des maladies professionnelles, la reconnaissance, les démarches à effectuer et les conséquences, consultez la suite de cet article.
SOMMAIRE
Déclaration maladie professionnelle : comment faire ?
Contrairement à un arrêt maladie ou un accident du travail, vous n’êtes pas obligés d’informer votre employeur de la survenance de votre maladie.
Cependant, vous disposez d’un délai de 15 jours suivant l’arrêt de votre activité pour en informer directement votre caisse d’assurance maladie.
À cette fin, vous devez envoyer à votre caisse les documents suivants (article L 461-5 et R461-5 du Code de la sécurité sociale) :
- Un formulaire CERFA de déclaration de maladie professionnelle (lien du formulaire)
- L’attestation de salaire remise par votre employeur (attention à télécharger)
- Deux exemplaires du certificat médical rempli par votre médecin
- Si besoin, le résultat d’un examen médical complémentaire mentionné au tableau de maladie professionnelle (liste des examens médicaux complémentaires)
Il existe un délai de prescription de 2 ans. Concrètement, vous disposez de 2 ans pour solliciter la reconnaissance du caractère professionnelle de votre maladie.
Pour déterminer le point de départ de ce délai, il convient de distinguer 3 situations différentes :
- Vous avez déjà été informée par un certificat médical du possible lien entre votre maladie et votre travail : le délai court à compter de la date de la fin de votre activité du fait de votre maladie
- Vous avez été informé de ce lien après la fin de votre activité : le délai court à compter de la date de cette information.
Exemple : Vous occupiez le poste de chauffeur de bus. Vous avez fini votre activité professionnelle et votre médecin vous indique 3 ans plus tard que vos problèmes de dos sont dus à votre travail et que vous pouvez solliciter la reconnaissance de votre maladie professionnelle. À ce moment-là, le médecin va compléter un certificat médical initial et vous disposez, à compter de cette date, d’un délai 2 ans pour faire la demande de reconnaissance de votre maladie. - Le délai de 2 ans court à compter de la fin du paiement de vos indemnités journalières : Exemple : Vous occupez le poste d’aide ménagère. Vous avez mal aux épaules, vous êtes placé en arrêt maladie pendant 1 ans et percevez à ce titre des indemnités journalières. Au bout d’un an, vous reprenez votre travail. Vous disposez d’un délai de 2 ans à compter de la fin du paiement des indemnités journalières pour demander la reconnaissance de votre maladie professionnelle.
- Le délai court à compter de l’inscription de votre maladie aux tableaux des maladies professionnelles
Suite à votre demande de reconnaissance de maladie professionnelle, votre caisse va envoyer la copie de votre déclaration à votre employeur afin qu’il puisse émettre des réserves s’agissant du caractère professionnel de votre maladie.
Reconnaissance maladie professionnelle : 2 procédures différentes
Afin d’être reconnu en maladie professionnelle, il convient de distinguer suivant que votre maladie figure dans un des tableaux des maladies professionnelles ou non.
La reconnaissance via les tableaux des maladies professionnelles
Vous êtes atteint d’une maladie dont vous estimez qu’elle est liée à votre activité professionnelle ? Sachez que si votre maladie est désignée dans le tableau des maladies professionnelles et qu’elle a été contractée dans les conditions prévues par celui-ci, alors elle est présumée d’origine professionnelle (source législative).
Concrètement, si vous remplissez les conditions du tableau correspondant à votre maladie, alors elle sera automatiquement reconnue d’origine professionnelle.
Le code de la sécurité sociale encadre strictement la reconnaissance des maladies professionnelles prévues par les tableaux. L’ensemble des tableaux des maladies professionnelles est consultable ci-dessous :
Chaque tableau est organisé en 3 colonnes :
- Colonne 1 : Désignation des maladies
- Colonne 2 : Délai de prise en charge
- Colonne 3 : Liste limitative des travaux susceptibles de provoquer ces maladies
Quelques exemples concrets
1er exemple : maladie professionnelle “Tendinopathie aiguë non rompue non calcifiante avec ou sans enthésopathie de la coiffe des rotateurs”.
2ème exemple : maladie professionnelle “Tendinopathie chronique non rompue non calcifiante avec ou sans enthésopathie de la coiffe des rotateurs objectivée par IRM”.
3ème exemple : en cas d’exposition à l’amiante, découvrez l’ACAATA
Ainsi, pour que votre maladie soit reconnue d’origine professionnelle, celle-ci doit remplir les trois conditions prévues par le tableau de la maladie concernée :
- Colonne 1 “Désignation des maladies” : votre maladie doit figurée dans un des tableaux des maladies professionnelles
- Colonne 2 “Délai de prise en charge” : c’est le délai dans lequel après cessation des travaux à risques, votre maladie doit apparaître et être constatée médicalement. Parfois, certains tableaux précisent la durée minimale d’exposition aux risques à respecter
- Colonne 3 “liste limitative des travaux susceptibles de provoquer la maladie” : les tâches que vous avez effectuées pendant l’exercice de votre activité professionnelle doivent correspondre à la liste indicative des tâches pouvant provoquer cette maladie
Si vous avez été exposé au même risque chez différents employeurs, sachez que l’ensemble de ces périodes d’exposition seront additionnées pour le calcul du délai de prise en charge.
Si vous remplissez l’ensemble de ces 3 conditions, une présomption dite simple est appliquée : votre maladie est présumée être d’origine professionnelle. Le caractère simple de cette présomption signifie que votre employeur peut la renverser en démontrant que votre maladie est due à une cause étrangère à votre activité professionnelle.
Quelle est la date de la première constatation médicale ? Cette date est fixée par le médecin conseil. Il s’agit du jour où les premières manifestations de votre maladie ont été constatées par un médecin même si le diagnostic n’avait pas encore été établi (article D461-1-1 Code de la sécurité sociale).
Être reconnu en maladie professionnelle par expertise médicale
Si vous ne remplissez pas les 3 conditions posées par les tableaux de maladies professionnelles, votre maladie peut tout de même être reconnue d’origine professionnelle. Pour cela, vous devez donc être placé tout d’abord dans l’une des 2 situations suivantes :
Cas n° 1 : je ne remplis pas une ou plusieurs conditions prévues par le tableau
Lorsqu’une ou plusieurs des trois conditions prévues par le tableau ne sont pas remplies, l’origine professionnelle de la maladie peut être reconnue.
Pour que cette reconnaissance soit possible, vous devez démontrer que votre maladie est directement causée par votre travail habituel (texte de référence).
Cas n°2 : ma maladie professionnelle n’est pas inscrite dans le tableau
Votre maladie n’est pas inscrite dans la liste du tableau des maladies professionnelles ? Le Code de la sécurité sociale a prévu la reconnaissance de son caractère professionnel par le biais d’une autre procédure (source législative).
2 conditions cumulatives doivent être remplies :
- Vous devez démontrer que votre maladie est directement et essentiellement causée par votre travail habituel
- Votre maladie doit entraîner une incapacité permanente d’au moins 25% ou votre décès (si la demande est réalisée par votre héritier)
Bon à savoir : les pathologies psychiques peuvent également être reconnues d’origine professionnelle (référence).
Dans les deux hypothèses et suite à votre demande de reconnaissance du caractère professionnel de votre maladie (qu’elle soit hors tableau ou que certaines conditions du tableau fassent défaut), voici les différentes étapes :
- Votre caisse va instruire votre demande afin d’établir ou non le lien direct ou essentiel entre votre travail habituel et votre maladie
- À la fin de l’instruction, la caisse vous notifie à vous ainsi qu’à votre employeur les différents points problématiques et saisit le CRRMP (Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles) pour qu’il apprécie le lien de causalité entre votre maladie et votre travail
- Le CRRMP dispose d’un délai de 3 mois pour rendre son avis : à cette fin, il va s’appuyer sur le dossier transmis par votre Caisse d’assurance maladie (texte de loi). Il convient de préciser qu’il n’est pas dans l’obligation de vous notifier son avis
L’enquête CPAM suite à votre dossier maladie professionnelle
À compter de la réception complète de votre dossier de reconnaissance de maladie professionnelle, la Caisse dispose d’un délai de 120 jours francs pour étudier votre demande.
Afin que la caisse dispose de l’ensemble des éléments nécessaires relatifs notamment à vos tâches, à vos conditions de travail, etc., elle dispose d’un délai de 100 jours maximum pour mettre en place des investigations, notamment via l’envoi d’un questionnaire à vous et votre employeur. L’Assurance maladie peut également recueillir tout renseignement complémentaire auprès du médecin du travail par exemple, mais également tout autre témoignage qu’elle estimera utile.
Vous disposez tous deux, d’un délai de 30 jours francs pour renvoyer ce questionnaire complété. Parfois, une enquête complémentaire est mise en place (article R461-9, II, CSS). Dans un objectif de simplification, l’Assurance maladie a mis en place le site Questionnaire risque professionnel (vos identifiants vous seront notifiés par courrier en début de procédure).
Lors de l’envoi de ce questionnaire, elle vous infirme également des délais applicables à la procédure mise en place :
- La date à partir de laquelle vous pourrez consulter votre dossier et énoncer vos observations
- La date à laquelle l’Assurance maladie doit au plus tard vous notifier sa décision
Suite à l’investigation menée par votre Caisse débute “la phase contradictoire “. Concrètement, il s’agit de la période durant laquelle vous et votre employeur pouvez consulter votre dossier et émettre vos observations.
Quels sont les délais applicables ?
- Vous disposez de 10 jours pour consulter le dossier et y inscrire vos remarques (sans possibilité d’ajout de nouvelles pièces)
- Vous disposez de 10 jours maximum où vous pourrez toujours consulter votre dossier, mais vous n’aurez plus la possibilité d’apporter de nouvelles observations
Quelles possibilités à l’issue de ce délai ?
- La Caisse vous notifie sa décision de reconnaissance de votre maladie professionnelle
- La Caisse ne peut pas se prononcer, car aucun tableau ne correspond à votre maladie OU parce qu’une condition fait défaut : elle décide de saisir le CRRMP pour avis (article R461-9 CSS).
En cas de saisine du Comité, la Caisse dispose alors un nouveau délai de 120 jours pour statuer. Ce comité composé d’experts doit déterminer s’il existe un lien entre votre pathologie et votre travail.
Lorsque vous êtes informés de la transmission de votre demande au CRRMP, l’Assurance maladie vous informe également de deux nouveaux délais applicables :
- Un délai de 30 jours : vous pouvez ajouter tout élément que vous jugerez utile pour l’étude de votre demande par le CRRMP
- Un délai de 10 jours (à l’issue du délai de 30 jours) : le dossier est consultable seulement en consultation, vous pouvez émettre des remarques, mais pas ajouter de nouveaux éléments
Enfin, le CRRMP rend son avis dans un délai de 110 jours francs après avoir reçu votre dossier. Votre Caisse d’assurance maladie vous informe de sa décision (article de loi).
La notification de maladie professionnelle de la Caisse
La Caisse doit vous notifier sa décision motivée, en indiquant la mention des voies et délais de recours (référence législative).
3 hypothèses sont alors possibles :
- La Caisse vous notifie la décision de reconnaissance du caractère professionnel de votre maladie dans les délais impartis
- La Caisse vous notifie son refus de reconnaissance du caractère professionnel de votre maladie dans les délais impartis
- Vous n’avez reçu aucune réponse de la Caisse dans le temps qui lui est imparti : le caractère professionnel de votre maladie est reconnu implicitement
Comment contester la décision de la Caisse ? Vous avez la possibilité, tout comme votre employeur de contester la décision rendue par votre Caisse en saisissant la Commission de Recours Amiable (CRA) compétente dans un délai de 2 mois à compter de la notification de la décision de votre Caisse (référence).
En l’absence de décision de votre Caisse, la reconnaissance implicite du caractère professionnel de votre maladie pourra être contestée devant la Commission de Recours Amiable (CRA) dans un délai de 4 mois depuis votre demande initiale.
Si vous n’êtes toujours pas satisfait de la décision rendue par la CRA, vous avez la possibilité de saisir le Tribunal judiciaire territorialement compétent (texte de loi) puis la Cour d’appel et enfin de vous pourvoir en Cassation.
Conséquences du caractère professionnel de votre maladie
Si votre maladie est reconnue comme ayant une origine professionnelle, plusieurs conséquences sont à préciser :
- Tous vos frais médicaux liés à votre maladie seront pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie
- Vous allez percevoir des indemnités journalières qui seront plus élevées qu’en maladie ordinaire
- Après que votre état soit consolidé par le médecin conseil, un taux d’incapacité permanente partielle (IPP) va vous être attribué, vous permettant en fonction de son montant, de percevoir une rente incapacité permanente ou un capital
Afin d’approfondir vos recherches, vous pouvez consulter les articles consacrés à l’arrêt maladie, ainsi qu’à l’arrêt pour garde d’enfants et à la déclaration d’un accident du travail
- Un formulaire CERFA de déclaration de maladie professionnelle
- L’attestation de salaire remise par votre employeur
- Lire la suite
- Vous recevez dans les délais impartis, la décision de reconnaissance du caractère professionnel de votre maladie
- Vous n’avez reçu aucune réponse de la Caisse dans le délai prévu : c’est une reconnaissance implicite du caractère professionnel de votre maladie
- Lire la suite
- L’ensemble de vos frais médicaux liés à votre maladie seront pris en charge à 100%
- Vos indemnités journalières seront plus élevées qu’en maladie ordinaire
- Lire la suite
Crédit photo : © StockUnlimited
Juriste de formation, j’ai obtenu un Master 2 spécialisé en droit de la protection sociale. Forte d’une expérience professionnelle en cabinet d’avocats, association mais aussi au sein d’organisme de sécurité sociale, j’ai à cœur d’œuvrer dans la lutte contre le non recours aux aides sociales.
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