Dépassement d’honoraires : fonctionnement, secteurs et remboursements
SOMMAIRE
Dépassement d’honoraires : les situations pour lesquelles vous paierez plus cher
Lorsque vous consultez un médecin (qu’il soit généraliste ou spécialiste), vous devez vous acquitter du prix de la consultation. Pour chaque soin, la Sécurité sociale a établi un tarif de base ou tarif conventionné qui servent de référence pour le remboursement de la consultation. Vous pouvez consulter le tarif des actes et soins médicaux et les consultations du médecin traitant.
Exemple concret : pour une consultation en cabinet d’un médecin généraliste, le tarif conventionnel est de 26,50 €. On parle de dépassement d’honoraires si le médecin généraliste vous demande plus de 26,50 € la consultation (voir les détails des tarifs d’un généraliste). Si cette visite vous est facturée 53 €, il s’agit d’un dépassement d’honoraires de 200 % du tarif de base.
Le dépassement d’honoraires est régi par un cadre légal. Nous vous proposons de consulter ci-dessous les cas où le dépassement d’honoraires est autorisé.
Secteur de conventionnement : les règles du dépassement d’honoraires
Chaque médecin appartient à un secteur de conventionnement (1, 2 ou 3), qui définit ses tarifs et sa liberté de pratiquer des dépassements d’honoraires. Le tableau ci-dessous résume de manière simple ce que cela signifie pour vous : le prix habituel d’une consultation, la possibilité de dépassement, et le montant sur lequel la Sécurité sociale se base pour le remboursement.
Afin de réguler les dépassements d’honoraires appliqués par les médecins (généralistes et spécialistes), l’assurance maladie a mis en place 3 secteurs de conventionnement. Le secteur 2 quant à lui est divisé en 2 cas de figure (toutes les explications sont disponibles ci-dessous). Chaque médecin adhère donc à l’un de ces secteurs et doit en respecter les règles.
Voici les règles concernant le dépassement d’honoraires selon le secteur de conventionnement :
| Secteur | Tarifs appliqués | Dépassement d’honoraires possible ? | Base de remboursement Sécurité sociale |
|---|---|---|---|
| Secteur 1 (conventionné) | Le médecin doit respecter les tarifs de la Sécurité sociale | Pas de dépassement (sauf cas particuliers : visites à domicile, nuit, etc.) | 70 % du tarif de base (ex. 26,50 €), moins 1 € |
| Secteur 2 avec OPTAM | Tarifs libres mais encadrés | Oui, mais modérés (objectif : limiter les excès) | Base de remboursement : 25€→ environ 16,50€ remboursés |
| Secteur 2 sans OPTAM | Tarif libre | Oui, libre mais avec “tact et mesure” (article R1111-22 du Code de la santé publique) | Base remboursé : 23€→ 15,10€ remboursés |
| Secteur 3 (non conventionné) | Tarifs libre, aucun plafond | Oui, totalement libre | Remboursement très faible : 0,61€ (généraliste)/1,22€ (spécialiste) |
Ce que ça veut dire concrètement pour vous
- Secteur 1 : prix faible : le médecin suit les tarifs officiels, donc presque jamais de supplément.
- Secteur 2 OPTAM : prix modéré : dépassements limités, la mutuelle peut compléter.
- Secteur 2 sans OPTAM : prix élevé : dépassements libres, parfois importants.
- Secteur 3 : prix très élevé : tarifs libres, remboursement Sécu quasi nul.
- À retenir : la Sécu rembourse toujours sur le tarif officiel, pas sur le dépassement.
- Mutuelle : elle peut couvrir tout ou partie du dépassement selon votre contrat.
Sachez que chaque médecin est tenu d’afficher les tarifs qu’il pratique dans son cabinet (selon le type de consultation comme le stipule la loi d’affichage). Vous pouvez également retrouver le secteur de conventionnement du médecin que vous souhaitez consulter grâce à l’annuaire mis en place sur le site internet de la Sécurité sociale : http://annuairesante.ameli.fr/trouver-un-professionnel-de-sante/.
Les spécialistes pratiquant le dépassement d’honoraires : chirurgien, anesthésiste, etc.
Si le dépassement d’honoraires peut être pratiqué par tous les médecins (si leur secteur de conventionnement le permet), en règle générale ce sont les médecins spécialistes qui appliquent des tarifs supérieurs au tarif de base de la Sécurité sociale.
En effet, un rapport édité par l’assurance maladie en novembre 2017 sur les dépassements d’honoraires montre qu’en 2016, 2,66 milliards d’euros de dépassement d’honoraires ont été facturés, dont 2,45 milliards par des spécialistes.
Si ces chiffres peuvent sembler alarmants, il est à noter qu’ils sont tout de même en recul depuis plusieurs années, et ce grâce à la politique répressive menée par l’assurance maladie concernant les abus des dépassements d’honoraires. À titre d’exemple en 2013, 500 médecins ont été sanctionnés, car ils appliquaient des tarifs trop élevés.
Voici quelques exemples de taux de dépassement d’honoraires selon les spécialités (en 2016) :
- Gynécologie médicale (médecin ne pratiquant pas les accouchements) : 98,2 % de dépassement d’honoraires en moyenne (le prix d’une consultation en secteur 1 est de 30 euros)
- Gynécologie obstétricienne : 70,8 % de dépassement d’honoraires en moyenne (le prix d’une consultation en secteur 1 est de 30 euros)
- Dermatologie : 66,5 % de dépassement d’honoraires en moyenne (le prix d’une consultation en secteur 1 est de 46 euros)
- Chirurgie : 61,9 % de dépassement d’honoraires en moyenne (le prix dépend de l’acte en question)
- Ophtalmologie : 55,6 % de dépassement d’honoraires en moyenne (le prix d’une consultation en secteur 1 est de 30 euros)
- Anesthésie : 49,5 % de dépassement d’honoraires en moyenne (le prix dépend de l’acte en question)
- Cardiologie : 21,2 % de dépassement d’honoraires en moyenne (le prix d’une consultation en secteur 1 est de 51 euros)
- Radiothérapie : 6,6 % de dépassement d’honoraires en moyenne (le prix dépend de plusieurs paramètres)
Remboursement des dépassements d’honoraires par la sécurité sociale
L’assurance maladie ne rembourse pas les dépassements d’honoraires
La Sécurité sociale ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires, que vous consultiez un médecin conventionné en secteur 1 ou 2. En effet, en cas de dépassement d’honoraires l’assurance maladie vous remboursera sur la base du tarif conventionné.
Prenons l’exemple d’une consultation chez un médecin généraliste (que vous avez déclaré comme médecin traitant), le tarif de base d’une consultation est de 26,50 €. La Sécurité sociale vous rembourse 70 % de ce tarif conventionné soit 17,55 € (18,55 € — 1 € de participation forfaitaire), le reste étant à la charge de votre mutuelle santé.
Si votre médecin traitant (secteur 2 sans contrat d’accès aux soins) applique un dépassement d’honoraires de 200 % du tarif de base, la facture de votre consultation s’élèvera à 53 €. Mais dans ce cas, le remboursement effectué par l’assurance maladie est toujours de 15,10 €. Sachez néanmoins que votre Complémentaire Santé peut prendre en charge tout ou partie de la somme restant à payer (31,50 € dans ce cas).
Mutuelle et remboursement de frais de santé
Les dépassements d’honoraires n’étant pas pris en charge par l’assurance maladie, il est important de posséder une mutuelle santé adaptée si vous ne souhaitez pas assumer cette part des dépenses de santé (parfois importante).
En effet, selon votre contrat de complémentaire santé, vous serez plus ou moins remboursé d’un dépassement d’honoraires. Nous vous proposons de retrouver des conseils pour choisir au mieux votre mutuelle santé. En effet, il est important de prendre en compte votre mode de vie. Un senior (voir mutuelle retraite) n’a pas les mêmes besoins qu’un jeune recherchant une mutuelle étudiant.
La plupart des complémentaires santé vous présentent les taux de remboursement valables avec votre contrat sous la forme d’un pourcentage du tarif de base de la Sécurité sociale (BR ou BRSS pour base de remboursement de la Sécurité sociale).
Par exemple, votre mutuelle santé vous rembourse 150 % de la BRSS pour les consultations chez le médecin généraliste. Cela signifie qu’elle prendra en charge les 30 % du tarif de base non remboursé par la Sécurité sociale (celle-ci prend en charge 70 % de la consultation d’un médecin traitant) + un dépassement d’honoraires de 50 % de ce tarif de base (soit 12,45 € supplémentaires, le tarif conventionnel étant de 26,50 €).
En résumé lors d’une consultation chez votre médecin traitant (si votre complémentaire santé rembourse 150 % du BRSS) :
- Sans dépassement d’honoraires : la consultation est facturée 26,50 €, la Sécurité sociale vous rembourse 70 % moins 1 € de participation forfaitaire soit 17,55 €. Les 30 % restants (soit 7,95 €) vous sont remboursés par votre mutuelle.
- Si votre médecin facture la consultation 39,75 € (dépassement d’honoraires de 150 % secteur 2 avec contrat d’accès aux soins), la Sécurité sociale vous rembourse toujours 17,55 € (1 € restant à votre charge) et votre complémentaire santé prendra en charge les 22,2 € restants.
- Si votre médecin pratique un dépassement d’honoraires de 200 % (53 € la consultation avec dépassement d’honoraires secteur 2 sans contrat d’accès aux soins), l’assurance maladie vous rembourse 15,10 € (1 € reste à votre charge). Votre mutuelle vous remboursant sur la base de 150 % du BRSS, vous recevrez 22,65 € de remboursement et les 12,25 € restants ne vous seront pas remboursés.
FAQ sur les dépassements d’honoraires
Vous avez des questions sur les dépassements d’honoraires, les remboursements ou les aides disponibles ? Notre FAQ répond aux interrogations les plus fréquentes et vous aide à mieux comprendre vos droits, à anticiper vos frais de santé et à choisir la solution adaptée pour réduire votre reste à charge.
Peut-on contester un dépassement d’honoraires jugé abusif ?
Si vous estimez qu’un médecin a eu la main lourde sur les honoraires, vous n’êtes pas sans recours. La démarche la plus simple reste d’abord d’en discuter directement avec lui pour obtenir une justification. Si le dialogue est bloqué, tournez-vous vers l’Assurance Maladie ou le conseil départemental de l’Ordre des médecins. Ces instances pourront déterminer si le praticien a enfreint le principe de « tact et mesure », une obligation légale même en secteur 2. Pensez à bien conserver tous vos justificatifs et correspondances pour étoffer votre dossier de réclamation.
Les dépassements d’honoraires s’appliquent-ils aux consultations à domicile ou urgences ?
Oui, les dépassements d’honoraires peuvent s’appliquer lors de consultations à domicile ou en situation d’urgence. Toutefois, certains cas bénéficient d’exceptions réglementaires. Par exemple, pour les médecins de secteur 1, les visites de nuit, de week-end ou à domicile peuvent autoriser un petit dépassement légal. En secteur 2, les tarifs restent libres mais doivent respecter le principe de « tact et mesure ». Il est donc conseillé de vérifier avant la consultation et de demander le montant exact du tarif.
Existe-t-il des outils en ligne pour comparer les tarifs des médecins avant de prendre rendez-vous ?
Absolument, il n’est pas nécessaire de prendre rendez-vous à l’aveugle. Le réflexe de base est de consulter l’annuaire d’Ameli.fr, qui précise si le médecin est conventionné et quel est son tarif de référence. De plus, la plupart des plateformes de réservation en ligne affichent désormais les tarifs pratiqués et les éventuels surplus. C’est un excellent moyen d’anticiper le montant réel à votre charge et de choisir un praticien qui correspond à vos capacités financières.
Existe-t-il des aides financières pour couvrir les dépassements d’honoraires pour les personnes à faibles revenus ?
Il est possible d’alléger la facture même en cas de dépassement d’honoraires. C’est tout l’intérêt de la Complémentaire santé solidaire (CSS) qui prend le relais pour payer ces excédents si vos revenus sont bas. Pensez également aux solutions au cas par cas : les fonds de solidarité des assurances santé, les aides municipales ou le soutien associatif sont des leviers souvent méconnus pour financer un accès aux soins coûteux.
Crédit photo : © xyz+ / Adobe
Responsable de la publication, je me suis spécialisé dans le domaine des aides sociales afin d’apporter une aide concrète aux personnes démunies devant la complexité administrative.
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