Ayants droits pour la sécurité sociale : qu’est-ce que c’est ? Qu’en est-il pour le conjoint et les enfants (majeurs et mineurs) ?

Avoir une protection sociale, utiliser le tiers payant, se faire rembourser ses frais de santé (tout savoir sur l’inscription à la CPAM)… En France, c’est un droit pour tous ceux qui résident sur le territoire de manière régulière et stable. Cette assurance couvre le titulaire, c’est-à-dire la personne qui répond aux critères d’éligibilité, qui ouvre ce droit et qui en perçoit les bénéfices. Mais elle peut également s’étendre à d’autres proches : les ayants droit.

Avant l’entrée en vigueur de la Protection universelle maladie en 2016, les ayant droits étaient généralement le conjoint et les enfants. Il suffisait donc que quelqu’un travaille ou ait travaillé pour être inscrit à l’Assurance maladie et pour voir toute sa petite famille protégée. Mais pour éviter bon nombre de désagréments (confidentialité des frais liés à la santé, démarches administratives, etc.), le dispositif Puma a supprimé le statut d’ayant droit.

Ainsi, les ayants droit conjoints ont tous reçu un nouveau statut : celui d’assuré à titre individuel. La seule condition ? Vivre en France en toute légalité et plusieurs mois consécutifs par an ! Quant aux enfants, si les mineurs sont toujours les ayants droit de leur parent, les majeurs doivent demander l’ouverture de leur droit à la CPAM.

Enfin, il est essentiel de ne pas confondre ayant droit de la Sécurité sociale et ayant droit de la mutuelle. Et pour cause, les complémentaires santé continuent à proposer aux titulaires de leur contrat d’assurance la possibilité de couvrir des membres de leur famille, les transformant ainsi… en ayants droit !

Pour tout savoir sur la notion d’ayant droit, sur les conséquences de la Puma pour les conjoints et les enfants, poursuivez simplement la lecture de cet article.

La définition d’ayant droit

Un ayant droit est une personne qui profite du droit d’une autre personne. Ce terme s’applique dans de nombreux domaines : la sécurité sociale, les mutuelles, les héritages, etc. Dans cet article, nous nous focalisons uniquement sur la protection sociale. Ainsi, les frais de santé d’un ayant droit (consultations chez un médecin, frais liés à un acte médical, traitements et médicaments, etc.) sont versés ou remboursés au nom de l’assuré auquel il est rattaché : le titulaire.

Comprendre la différence titulaire et ayant droit est donc important. D’un côté, il y a le titulaire : celui qui a ouvert les droits et qui les perçoit. De l’autre, il y a l’ayant droit : celui qui, par extension, bénéficie des mêmes garanties que le titulaire.

À l’origine, les ayant droits étaient principalement le conjoint ou le concubin (qu’il soit lié au titulaire par le mariage, un PACS ou non), et les enfants. Mais depuis 2016 et l’entrée en vigueur de la Puma (la Protection universelle maladie), les règles ont changé.

 

Ayant droit de la sécurité sociale : la PUMA a bouleversé les anciennes règles

Jusqu’au 31 décembre 2015, pour être couvert par l’Assurance maladie, il fallait être salarié ou avoir travaillé suffisamment de temps pour ouvrir des droits. Dans le cas contraire, pour avoir une prise en charge des frais de santé, plusieurs solutions étaient envisageables :

  • Faire valoir le maintien de ses droits antérieurs (si le demandeur avait déjà travaillé)
  • Demander la CMU de base (Couverture maladie universelle) chaque année
  • Être l’ayant droit d’un assuré (c’est-à-dire le conjoint ou l’enfant d’un assuré)

Les inconvénients de ce système étaient multiples :

  • Des démarches administratives lourdes et régulières
  • Une protection de la vie privée réduite à néant
  • La rupture potentielle des droits en cas de changement de situation professionnelle ou familiale

Avec la Puma ou Protection universelle maladie, tout a changé puisque toute personne majeure est assurée à titre individuel. Par conséquent, le nouvel assuré peut :

  • Recevoir ses remboursements sur son propre compte bancaire (alors qu’auparavant, c’était sur le compte bancaire du titulaire)
  • Recevoir son propre décompte de remboursement
  • Avoir son propre compte Ameli pour une meilleure confidentialité des données

Les changements de situation personnelle (et notamment les divorces) n’ont donc plus aucune incidence et n’imposent plus de démarches fastidieuses ou une perte de la couverture sociale.

Bon à savoir : la notion d’ayant droit existe toujours pour certains régimes particuliers comme la MSA ou le régime d’Alsace-Moselle.

 

Ayants droit conjoints : qu’est-ce que ça change ?

Avant la Puma, tout changement de situation avait un impact sur les droits de l’ayant droit. Par conséquent, il fallait informer rapidement l’Assurance santé afin de savoir si ces derniers seraient maintenus et le cas échéant, pendant combien de temps. Quelques exemples :

  • En cas de divorce avec le conjoint assuré : les droits de l’ayant droit sont maintenus pendant 1 an. Toutefois, si l’ayant droit a ou a eu 3 enfants à charge, il bénéficie de ces droits ad vitam aeternam.
  • En cas de rupture du Pacs avec le partenaire assuré : les droits de l’ayant droit sont maintenus pendant 1 an. Le nombre d’enfants à charge n’a pas d’incidence.
  • En cas de décès de l’assuré : les droits de l’ayant droit sont maintenus pendant 1 an ou de manière illimitée si celui-ci a 3 enfants à charge (et ce, quels que soient les liens qui les unissaient — mariage, pacs, concubinage —).

Dans tous les cas, il fallait impérativement remplir un formulaire et envoyer un dossier avec pièces justificatives à l’appui. Et quand il y avait prolongation des droits, l’ancien conjoint continuait à accéder à l’ensemble des informations liées aux frais de santé de l’ayant droit et à recevoir sur son propre compte les remboursements éventuels… Ce qui pouvait poser souci en cas de conflit !

Avec la mise en place de la Protection universelle maladie en 2016, tout cela est terminé puisque le statut d’ayant droit conjoint n’existe plus. Tout majeur résidant en France de manière stable et régulière est maintenant assuré à titre individuel.

Que faire si vous étiez ayant droit conjoint avant l’application de la Puma ? Rassurez-vous, dès 2016, la CPAM a recherché tous les ayants droit majeurs pour les faire basculer sur le bon statut. La plupart ont simplement dû justifier leur présence régulière et stable sur le territoire par le biais de documents officiels ou d’une attestation d’hébergement signée par l’assuré titulaire.

À noter : pour savoir si vous êtes toujours l’ayant droit de votre compagnon ou de votre compagne, il suffit d’aller sur votre espace Ameli dans la rubrique « Mes informations ». Les ayants droit y sont répertoriés.

 

Ayants droit enfants : mineurs ou majeurs, qu’est-ce que ça change ?

Si la Puma a entraîné la disparition de l’ayant droit conjoint, pour les enfants, c’est légèrement différent. Explications.

 

Pour les mineurs ayant droits

Les mineurs conservent leur statut d’ayant droit jusqu’à leur majorité. Ils peuvent être rattachés indifféremment à leur père, leur mère, voire aux deux. Pour cela, il faut compléter le formulaire Cerfa n°14445*02 concernant le rattachement des enfants mineurs à l’Assurance maladie.

Bon à savoir : à partir de 16 ans, il est possible de demander le titre d’ayant droit autonome à la CPAM de votre domicile. Un simple courrier suffit, il n’y a aucun justificatif à joindre. Ce statut particulier vous permettra de recevoir le remboursement de vos frais de santé directement sur votre compte bancaire (et non plus sur celui de vos parents).

 

Pour les majeurs

Dès leur majorité, les enfants peuvent être assurés à titre individuel : ils n’ont plus besoin d’être rattachés à un titulaire (leur père, leur mère). Par conséquent, faire une demande d’affiliation en tant qu’assuré sur critère de résidence est indispensable.

Pour cela, il faut compléter le formulaire de demande d’ouverture des droits à l’assurance maladie et l’envoyer à la caisse d’assurance maladie de votre domicile. Des justificatifs peuvent être exigés suivant votre situation :

  • Photocopie de votre carte d’identité ou de votre passeport en cours de validité
  • Attestation d’hébergement de la part de vos parents
  • Contrat de location, factures d’électricité ou de gaz si vous ne vivez plus chez vos parents
  • Etc.

Bon à savoir : si vous entrez dans l’enseignement supérieur post-Bac, vous serez assuré à la CPAM. En effet, le régime étudiant de sécurité sociale a été définitivement supprimé.

 

Le cas des ayants droit pour les mutuelles

Contrairement à l’assurance maladie, les mutuelles ont conservé la notion d’ayant droit.

Chaque complémentaire santé prévoit une liste de personnes qui peuvent être couvertes par le contrat du titulaire. La plupart considèrent le conjoint ou le concubin, ainsi que leurs enfants comme ayants droit. Pour ces derniers, leur affiliation dépend souvent de :

  • Leur statut : étudiant, en contrat d’apprentissage ou de professionnalisation, à la recherche d’un emploi, etc.
  • Leur âge: certaines mutuelles acceptent de grimper jusqu’à 25, voire 28 ans en cas de poursuite d’études dans le secondaire.

Enfin, certaines complémentaires santé proposent aux titulaires d’intégrer les ascendants comme ayants droit.

Bon à savoir : l’ajout d’ayants droit peut avoir une incidence sur le montant de votre cotisation.

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