Remboursement ORL : règles de prise en charge par la Sécurité sociale et rôle de la mutuelle
SOMMAIRE
La spécialité ORL : une discipline médicale en évolution
Un médecin ORL est un spécialiste qui, au delà des pathologies liées aux oreilles, au nez et à la gorge, s’occupe du cou et de la tête d’une manière générale. Cette spécialité a beaucoup évolué ces dernières années. En effet le médecin ORL peut être appelé à pratiquer des examens spécialisés et de la chirurgie.
Tarif d’une consultation ORL : à combien vous revient un rendez-vous chez l’ORL ?
Pour savoir combien coûte une consultation chez un médecin ORL il faut connaître son secteur d’activité. En effet en France, les tarifs des consultations peuvent être rigoureusement encadrés ou bien libres. Cette particularité entraîne de fortes disparités dans le coût de la visite médicale et pour le reste à charge du patient. Pour savoir ce que vous devrez débourser pour une consultation ORL il est donc nécessaire de connaître le secteur d’exercice du spécialiste.
Tarif ORL secteur 1 : consultation au tarif conventionné
Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, lorsqu’un patient consulte un médecin ORL en tant que médecin correspondant pour un suivi régulier, le tarif conventionné applicable aux spécialistes de secteur 1 est fixé à 31,50 € (source : ameli.fr). Ce montant correspond à la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) telle que définie par l’Assurance Maladie.
Un médecin ORL de secteur 1 s’engage à ne pratiquer aucun dépassement d’honoraires. Consulter ce type de spécialiste permet donc d’obtenir un remboursement calculé sur l’intégralité du tarif conventionné, limitant ainsi le reste à charge pour le patient.
Tarif ORL secteur 2 et 3 : dépassements et honoraires libres
En secteur 2, les médecins ORL sont conventionnés mais peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires. Ceux-ci ne sont pas plafonnés par un montant légal strict ; ils doivent toutefois être fixés avec tact et mesure, conformément aux règles de l’Assurance Maladie.
Les praticiens ayant adhéré à l’Optam (Option de pratique tarifaire maîtrisée) s’engagent à modérer leurs dépassements, ce qui peut améliorer la prise en charge par certaines mutuelles.
Les médecins ORL de secteur 3 ne sont pas conventionnés. Leurs honoraires sont librement fixés et peuvent être élevés. Dans ce cas, l’Assurance Maladie applique un tarif d’autorité comme base de remboursement, actuellement très faible (de l’ordre de 1,22 € pour une consultation), ce qui entraîne un reste à charge important pour le patient.
Pour connaitre le secteur d’activité de l’ORL que vous avez choisi vous pouvez consulter l’annuaire de la Sécu.
Remboursement ORL Sécurité sociale : taux et conditions de prise en charge
Le remboursement des actes de l’ORL par la Sécurité sociale est essentiellement lié à deux paramètres différents qu’il est important de ne pas confondre:
- L’orientation du patient chez l’ORL par le médecin traitant
- Le secteur d’exercice du médecin ORL
L’impact direct du parcours de soins sur le taux de remboursement ORL
Lorsque la consultation ORL s’inscrit dans le parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire sur orientation du médecin traitant, la Sécurité sociale rembourse 70 % de la base de remboursement.
Pour une consultation ORL de secteur 1 facturée sur une base de 31,50 €, le remboursement s’élève donc à 22,05 € (70 %). Après déduction de la participation forfaitaire de 2 €, le remboursement effectif est de 20,05 €.
Il est possible de consulter un médecin ORL sans passer par son médecin traitant. Dans ce cas, la consultation est considérée comme hors parcours de soins coordonnés, ce qui entraîne une pénalité de remboursement.
Pour un ORL de secteur 1 consulté hors parcours de soins, l’Assurance Maladie rembourse 30 % de la base de remboursement (31,50 €), soit 9,45 €, puis déduit la participation forfaitaire de 2 €. Le remboursement effectif s’élève donc à 7,45 €.
En pratique, cela conduit à un remboursement nettement inférieur à celui obtenu dans le cadre du parcours de soins, et donc à un reste à charge plus élevé pour l’assuré.
Remboursement ORL en fonction des différents secteurs d’exercice
La Sécurité sociale base toujours ses remboursements sur le tarif conventionné officiel, soit 31,50 euros en 2026. Il s’applique aux secteurs 1 et 2, et ce quelle que soit la somme réellement déboursée par le patient chez un ORL.
Important: les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par l’Assurance maladie.
En secteur 3 le médecin ORL n’est pas conventionné, ses honoraires peuvent être très élevés et le remboursement dérisoire. En effet la Sécurité sociale applique systématiquement au secteur 3 un tarif dit d’autorité (1,22 euro) comme base de remboursement.
En résumé, on peut dire que le parcours de soins coordonnés fixe le taux de remboursement par l’Assurance maladie, alors que le secteur d’exercice de l’ORL détermine le reste à charge pour le patient.
Remboursement ORL mutuelle : prise en charge du ticket modérateur et des dépassements
Avoir souscrit à une mutuelle santé est essentiel pour ce qui concerne le remboursement ORL. En effet la mutuelle arrive en complément de la Sécurité sociale afin de diminuer le reste à charge pour le patient.
Le niveau d’intervention de la mutuelle santé dans le remboursement d’une consultation ORL dépend du choix de l’assuré en matière de garanties souscrites.
Remboursement ORL mutuelle : le ticket modérateur
Pour rappel, le ticket modérateur est la part non prise en charge par l’Assurance maladie. Si la Sécurité Sociale rembourse 70% de la consultation par exemple, le ticket modérateur correspond aux 30% restants.
La mutuelle peut prendre en charge tout ou partie du ticket modérateur. En revanche, la participation forfaitaire de 2 € reste toujours à la charge du patient (sauf cas d’exonération) et n’est pas remboursée par la mutuelle.
ORL remboursement mutuelle, qu’en est-t-il des dépassements d’honoraires ?
Seule la mutuelle peut couvrir les dépassements d’honoraires qui sont fréquents chez les médecins spécialisés de secteur 2 et 3.
Important : la prise en charge des dépassements d’honoraires s’exprime généralement, dans votre contrat de mutuelle santé, en pourcentage de la Base de remboursement sécurité sociale.
Exemples de garanties mutuelles:
- 100 % du BRSS : la mutuelle complète uniquement le remboursement de la Sécurité sociale, sans prise en charge des dépassements d’honoraires.
- 150 % à 200 % du BRSS : la mutuelle peut couvrir une partie des dépassements, dans la limite d’un plafond global incluant la part Sécurité sociale.
- Au-delà de 200 % du BRSS : ces garanties renforcées permettent une meilleure prise en charge des consultations aux honoraires élevés.
Les pourcentages indiqués correspondent toujours à un montant maximal de remboursement (Sécurité sociale + mutuelle), et non à un remboursement “en plus”.
On peut donc dire que plus le pourcentage de prise en charge du dépassement est important, moins le reste à charge est conséquent pour le malade.
Attention : en cas de non-respect du parcours de soins, la majoration du ticket modérateur n’est pas prise en charge par les complémentaires santé.
Le niveau de prise en charge du ticket modérateur dépend directement des garanties souscrites. Pour mieux comprendre les critères à analyser avant de choisir un contrat, vous pouvez consulter notre guide sur comment choisir sa mutuelle santé.
OPTAM et secteur 3 : points de vigilance
Les médecins ORL adhérents à l’Optam s’engagent à modérer leurs dépassements d’honoraires. De nombreuses mutuelles tiennent compte de cette adhésion dans leurs conditions de remboursement, ce qui peut limiter le reste à charge, selon le contrat souscrit.
À l’inverse, les consultations chez un médecin ORL de secteur 3 sont souvent peu ou pas prises en charge par les mutuelles, certaines excluant totalement ce type de praticiens. Il est donc indispensable de vérifier les garanties prévues au contrat avant la consultation.
En conclusion, souscrire à une mutuelle santé est fortement conseillé pour permettre une meilleure prise en charge des consultations chez le médecin ORL.
Actes spécifiques ORL : remboursement examens, chirurgie et gestes techniques
Au-delà d’une simple consultation, un médecin ORL a la possibilité d’intervenir sur différents actes médicaux spécifiques.
Il peut:
- Pratiquer des examens relatifs à des anomalies liées à l’odorat , l’ouïe, le goût, la respiration
- Evaluer et traiter des problèmes d’équilibre
- Réaliser des actes chirurgicaux
- Etc…
Pour être pris en charge par la Sécurité sociale, plusieurs conditions doivent être remplies.
Ces actes doivent:
- Etre présents dans la nomenclature CCAM, Classification commune des actes médicaux
- Justifiés médicalement
- S’inscrire dans le parcours de soins coordonnés
Savoir quels actes pratiqués par l’ORL sont remboursés et dans quelles conditions est donc primordial pour prévoir le reste à charge.
Rappel: concernant la prise en charge d’éventuels dépassements d’honoraires, c’est la mutuelle qui intervient en fonction des garanties souscrites.
À retenir sur le remboursement ORL
Le remboursement ORL dépend du respect du parcours de soins, du secteur du médecin et du niveau de garanties de votre mutuelle. Sans complémentaire santé adaptée, le reste à charge peut être élevé, notamment en cas de dépassements d’honoraires.
Des questions sur le remboursement ORL
Consulter un ORL soulève souvent des interrogations pratiques surtout en matière de remboursement. Voici des réponses simples et concrètes aux questions les plus courantes sur le sujet.
Peut-on consulter un ORL sans passer par le médecin traitant ?
Oui. Il est possible d’obtenir une consultation avec un médecin ORL sans passer par son médecin traitant. Toutefois sachez que dans ce cas vous vous retrouvez dans une situation de consultation hors parcours de soins coordonnés. Cela implique une taux de remboursement Sécu diminué d’où un reste plus élevé à votre charge.
Faut-il une ordonnance de son médecin traitant pour consulter un médecin ORL ?
Prendre rendez-vous chez un ORL ne nécessite pas de détenir prescription de son médecin traitant. Ceci dit, l’orientation dans le cadre du parcours de soins coordonnés est indispensable pour bénéficier du meilleur remboursement conformément aux règles de la sécurité sociale.
La participation forfaitaire est-elle toujours due lors d’une consultation ORL ?
La participation forfaitaire de 2 € s’applique pour chaque consultation ou acte médical ORL. Elle est à payer par le patient et n’est prise en charge ni par la Sécurité sociale, ni par la mutuelle de santé sauf pour certains publics :
- Les enfants et les jeunes de moins de 18 ans
- Des femmes enceintes
- Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, CSS
- Les bénéficiaires de l’Aide Médicale d’État, AME
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Crédit photo : © nazariykarkhut / Adobe
Depuis mon entrée dans l’équipe du site aide-sociale.fr en 2018, j’ai à cœur de partager ma connaissance des aides sociales existantes et des démarches administratives. Je m’y emploie en les expliquant de la façon la plus exacte et la plus claire possible afin de les rendre accessibles à tous.
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