Remboursement gynécologue : tarifs, Sécurité sociale et mutuelle
SOMMAIRE
Quels tarifs pour une consultation gynéco ?
Les tarifs applicables pour une consultation chez un gynécologue varient selon le cadre de la consultation et le secteur de convention du praticien. Avant de prendre rendez-vous, il est donc utile de comprendre ces différences, notamment lorsque le professionnel n’exerce pas en secteur 1.
Tarif consultation gynéco en secteur 1
En gynécologie médicale, le tarif conventionné (et donc la base de remboursement) dépend du cadre de la consultation. La page officielle d’ameli.fr présente plusieurs situations possibles.
- Suivi régulier en coordination avec le médecin traitant (médecin correspondant) : la consultation de gynécologie médicale en secteur 1 est indiquée à 40 €.
- Consultation dans le cadre du parcours de soins coordonnés (autres situations prévues dans le tableau ameli) : la consultation de gynécologie médicale en secteur 1 est indiquée à 35 €.
- Consultation dans le cadre de l’accès direct spécifique : ameli.fr indique un tarif de 33,50 € pour le gynécologue médical en secteur 1.
Source : ameli.fr
Ces montants correspondent aux tarifs opposables et servent de référence pour le calcul du remboursement. Pour vérifier le tarif appliqué par un praticien (et son secteur), vous pouvez consulter l’annuaire santé de l’Assurance Maladie.
Consultation gynéco en secteur 2 ou 3 : des dépassements et des conséquences
Le gynécologue qui exerce en secteur 2, est dit “médecin conventionné à honoraires libres“. Il a signé un accord avec l’assurance maladie pour que ses tarifs restent raisonnables. Il est autorisé à pratiquer des dépassements d’honoraires, avec tact et mesure.
Pour autant consulter un gynécologue en secteur 2 peut vite faire grimper le montant à débourser en fin de consultation.
Le cas du gynécologue secteur 2 adhérent OPTAM, Option Pratique Tarifaire Maîtrisée : ce professionnel s’engage à pratiquer des dépassements d’honoraires limités. La patiente bénéficie ainsi d’un tarif intermédiaire, entre celui du secteur 1 et celui du secteur 2 non OPTAM. De plus, l’Assurance Maladie rembourse sur une base plus élevée (celle du secteur 1), ce qui réduit d’autant la part liée au dépassement.
À savoir: il n’existe pas de tarif moyen national pour les consultations gynéco de secteur 2. Ce qu’on peut affirmer, c’est que les tarifs constatés sont en général supérieurs au tarif conventionné servant de base au remboursement, et ce, parfois, de manière significative.
En secteur 3, le praticien exerce en dehors d’une convention avec l’assurance maladie et peut, à ce titre, fixer librement ses tarifs.
À noter : le tarif d’une consultation peut fortement varier d’un professionnel à l’autre.
Quel que soit le secteur de convention du gynécologue, l’annuaire santé de l’Assurance maladie vous permet de vérifier les tarifs qu’il déclare.
Remboursement gynécologue Sécurité sociale : quelles sont les règles ?
La prise en charge d’une consultation gynécologique par la Sécurité sociale dépend de la conformité du parcours de soins, du secteur dans lequel exerce le médecin et de la base de remboursement en vigueur à la date de la consultation.
À savoir : la gynécologie est une des spécialités médicales disponibles en accès direct spécifique (comme l’ophtalmologie ou la stomatologie, et pour les 16-25 ans la psychiatrie). Cela signifie qu’il est possible de consulter un gynécologue sans passer par le médecin traitant. Cependant, l’absence de médecin traitant déclaré peut influencer le niveau de remboursement appliqué.
Consultation gynécologique : taux de remboursement appliqué
Lorsque la consultation s’inscrit dans les règles du parcours de soins coordonnés, l’Assurance Maladie rembourse en principe 70 % de la base de remboursement (tarif conventionné applicable), avant déduction de la participation forfaitaire.
Important : le remboursement correspondant aux 70 % est généralement diminué de la participation forfaitaire de 2 € par consultation (non remboursable par la plupart des complémentaires dans le cadre des contrats responsables). Cette participation est plafonnée (notamment 8 € par jour) et le total annuel est plafonné à 50 € par an. Elle ne s’applique pas aux moins de 18 ans, aux femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement, ainsi qu’aux bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) et de l’AME.
À retenir : le remboursement de la Sécurité sociale se calcule sur la base de remboursement (tarif conventionné), et non sur le montant réellement facturé en cas de dépassement d’honoraires.
Exemples de remboursement d’une consultation gynécologique
Les exemples ci-dessous concernent une consultation chez un gynécologue conventionné de secteur 1, sans dépassement d’honoraires, dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
- Consultation à 40 € (suivi régulier coordonné) : remboursement à 70 %, soit 28 €, puis 26 € après déduction de la participation forfaitaire de 2 €.
- Consultation à 35 € : remboursement à 70 %, soit 24,50 €, puis 22,50 € après participation forfaitaire.
- Consultation à 33,50 € : remboursement à 70 %, soit 23,45 €, puis 21,45 € après participation forfaitaire.
Ces montants sont donnés à titre indicatif et peuvent varier selon la situation de l’assurée (exonération, consultation hors parcours de soins, dépassements d’honoraires, etc.).
À retenir : en secteur 1 et dans le cadre du parcours de soins coordonnés, le remboursement de la Sécurité sociale pour une consultation gynécologique se situe généralement entre 21 € et 26 €.
Quelle base de remboursement sécu pour une consultation gynéco ?
La base de remboursement correspond au tarif conventionné applicable au moment de la consultation et au cadre dans lequel elle est réalisée. En gynécologie médicale, ameli.fr indique notamment des bases de 40 € (suivi régulier coordonné), 35 € (autres situations du parcours coordonné) ou 33,50 € (accès direct spécifique).
Si le gynécologue exerce en secteur 2, la Sécurité sociale rembourse sur une base conventionnée (celle du secteur 1 pour un praticien adhérent à l’OPTAM), mais ne rembourse pas les éventuels dépassements d’honoraires.
Consultation gynécologue et parcours de soins
La gynécologie fait partie des spécialités accessibles en accès direct spécifique : il est donc possible de consulter un gynécologue sans passer préalablement par le médecin traitant. En revanche, pour bénéficier du niveau de remboursement normal, il est important d’avoir déclaré un médecin traitant auprès de l’Assurance Maladie et de respecter les règles du parcours de soins coordonnés.
En cas de consultation hors parcours (par exemple si aucun médecin traitant n’est déclaré ou si les règles d’orientation ne sont pas respectées), le taux de remboursement est réduit à 30%, ce qui augmente le reste à charge.
Exemple : pour une consultation facturée 40 €, le remboursement passe d’environ 26 € dans le cadre du parcours de soins coordonnés à environ 10 € lorsque la consultation est réalisée hors parcours.
Le cas de la consultation chez un gynécologue non-conventionné
Contrairement au cas du gynécologue conventionné, la consultation chez un praticien non-conventionné (de secteur 3) n’ouvre pas le droit à un remboursement calculé sur le tarif de référence. L’Assurance maladie applique un tarif d’autorité distinct, très faible, sans lien avec le montant réellement facturé. Cela explique le reste à charge élevé pour la patiente quel que soit le montant réellement déboursé.
À retenir :
- Le remboursement sécu repose sur une base officielle, jamais sur le tarif pratiqué par le gynécologue
- Le taux normal appliqué : 70% de la base sécu, hors participation forfaitaire
- L’absence de médecin traitant déclaré auprès de la sécu tout comme le recours à un professionnel non-conventionné entraîne une forte réduction de la prise en charge par l’Assurance maladie
Enfin, il est important de préciser que certaines situations ouvrent droit à une exonération du ticket modérateur, ce qui peut permettre une prise en charge à 100 % de la base de remboursement, hors éventuels dépassements d’honoraires.
Situations concernées par une exonération (selon conditions) :
Par ailleurs, la participation forfaitaire de 2 € ne s’applique pas notamment aux moins de 18 ans, aux femmes enceintes à partir du 6e mois, ainsi qu’aux bénéficiaires de la CSS et de l’AME.
Mutuelle consultation gynécologue : quel avantage ?
La mutuelle de santé intervient auprès de ses adhérents en complément du remboursement Sécurité sociale afin de réduire le reste à charge suite à une consultation chez le gynécologue. Le rôle de cet organisme est particulièrement important quand le praticien impose des dépassements d’honoraires, mais aussi lorsque le remboursement par l’Assurance maladie reste partiel.
Mutuelle remboursement gynécologue : prise en charge du ticket modérateur
En règle générale, votre mutuelle de santé prend en charge la part non remboursée par la sécurité sociale, appelée ticket modérateur, quand votre contrat prévoit un remboursement à 100% du tarif de base sécu. Ce montant correspond à 30% de la base de remboursement, hormis la participation forfaitaire.
Au final, si la consultation ne présente pas de dépassements d’honoraires, la patiente n’a plus de frais à sa charge, exception faite de l’éventuelle participation forfaitaire de 2€.
Mutuelle et dépassements d’honoraires gynéco : remboursement variable
Quand la consultation a lieu en secteur 2, nous l’avons vu, la sécurité sociale ne prend JAMAIS en charge les dépassements d’honoraires.
Seul un contrat de mutuelle qui propose des garanties supérieures à 100% de la BRSS (150%, 200%, voire plus) peut prendre en charge tout ou partie du dépassement de tarif, dans la limite des plafonds du dit contrat.
Consultation gynécologue hors convention : le rôle de la mutuelle
Pour rappel, la consultation gynécologique chez un praticien en secteur 3 bénéficie d’un remboursement sécu quasiment nul en raison de l’application d’un tarif d’autorité très faible. Dans ce cas votre mutuelle n’intervient que si votre contrat prévoit de façon très explicite la prise en charge d’actes non conventionnés.
À retenir sur le rôle de la mutuelle de santé pour une consultation gynécologique:
- L’organisme de complémentaire santé ne se substitue jamais à la base officielle de l’Assurance maladie, elle apporte un complément
- 100% de la BRSS correspondent à la prise en charge du ticket modérateur, jamais des dépassements
- Les dépassements d’honoraires en secteur 2 et la prise en charge d’une consultation gynéco en secteur 3 nécessitent toujours un contrat de mutuelle avec des garanties renforcées
Ainsi, le montant effectif du remboursement par la mutuelle dépend toujours du niveau du contrat souscrit.
Nous vous recommandons vivement d’utiliser notre simulateur, ce qui vous permettra d’avoir une idée plus juste de la prise en charge par la mutuelle pour vos consultations chez le gynécologue.
Remboursement des actes gynécologiques complémentaires à la consultation
Au cours d’une consultation gynécologique, certains actes médicaux sont réalisés en complément de l’examen clinique. La nature et la codification de ces actes par l’Assurance maladie sont des données essentielles pour déterminer le montant réellement remboursé.
Des actes courants, comme le frottis ou la pose ou retrait d’un stérilet donnent droit à un remboursement spécifique, parfois associé à la consultation, d’autres fois distinct selon la situation.
D’autres actes sont plus techniques, comme une colposcopie ou une biopsie. Ils bénéficient aussi d’une prise en charge propre basée sur une base de remboursement qui leur est dédiée.
Comme nous l’avons vu pour la consultation, l’Assurance maladie rembourse uniquement sur la base officielle. Les éventuels dépassements d’honoraires pratiqués par le gynécologue seront traités par la mutuelle de santé en fonction du niveau de contrat souscrit.
Ces différentes règles éclairent sur le remboursement qui peut, au final, varier d’une patiente à l’autre, y compris dans le cas d’une consultation gynécologique courante.
Questions fréquentes sur le remboursement d’une consultation chez le gynécologue
Pour compléter l’ensemble des informations ci-dessus, voici les réponses aux questions que se posent les usagers sur la prise en charge financière d’une consultation gynécologique.
Le remboursement d’une consultation en gynécologie est-il automatique ?
Oui, dans la majorité des cas, si la carte Vitale est présentée au médecin gynécologue et si la situation administrative du patient est à jour, le remboursement se fait rapidement.
Si l’assurée n’est pas en mesure de présenter sa carte vitale, il lui faudra, à l’issue de la consultation, transmettre à son organisme gestionnaire une feuille de soins afin d’obtenir le remboursement correspondant à sa situation.
Le remboursement est-il différent selon le motif de la consultation gynécologique ?
Oui. Une consultation courante et une consultation qui conduit à des actes médicaux complémentaires ( frottis, colposcopie, pose ou retrait de stérilet,…) ne sont pas remboursées de la même manière. Certains actes ont une prise en charge spécifique avec une base de remboursement propre, qui peut être distincte ou associée à celle de la consultation.
Une mutuelle de santé peut-elle refuser de rembourser les dépassements d’honoraires ?
Oui. La prise en charge des dépassements d’honoraires pour une consultation gynécologique dépend exclusivement des garanties couvertes par votre contrat de complémentaire santé. Si le plafond des garanties de remboursement ne dépasse pas 100% de la base de remboursement de la sécu, alors les dépassements éventuels sont à l’entière charge de la patiente.
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